应用PDCA循环分析危重患者的救护能力.docx

5.3.4.1-应用PDCA循环分析危重患者的救护能力儿科一病区为了适应专科护理发展的需要，充分发挥护理人员在临床急救护理工作中的职能作用，保障危重病人的救治护理服务质量和安全，现将本年度危重患者护理培训进行总结、分析。用PDCA管理工具对危重病人培训考核进行现状分析，采取有效措施提升护士危重病人护理相关知识的培训效果，实现培训效果持续改进，为危重患者临床护理打下坚实基础。参照卫计委三级综合医院评审标准实施细则（2010年版）中的5.3.4.1条款,运用PDCA管理工具对危重病人培训考核进行现状分析，采取有效措施提升护士危重病人护理相关知识的培训效果，实现培训效果持续改进，为危重患者临床护理打下坚实。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）条款5.3.4.15.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。CL护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2 .护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3 .有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4 .护理人员掌握上述相关的理论与技能。B符合“C”并1 .由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2 .主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。A符合“B”并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。一、P-Plan1、现状分析统计我科从2015年1月至2015年3月收治的危重症患儿总数：1756人次，病危患儿443人次，主要病种是急性白血病、ITP、小儿惊厥、病毒性脑炎及小于3个月的幼婴等，在对以上患儿的救治过程中，护士长及二级质控护士在自查中发现不足，针对这一问题对我科护士进行危重患儿的管理指标的考核见表1：考核项目考核人W合格人将合格率不合格K粉不合格率1、危重患儿护理的理论培训252392%28%2、危重患者护理常规及抢救技能252288%312%3、生命支持设备操作252184%416%4、患者病情评估与处理251560%1040%5、紧急处置能力251664%936%（表1）从上表可看出，有28人次考核不合格，其中不合格具体情况见图1：不合格情况分析121086420从图1中可以看出，目前对危重病人的急救能力的综合评价中紧急处置能力和患者病情评估及处理2项落实考核分数较低，作为本次改善的目标。2、根因分析：通过图1所示召开科室全体护士质控会议，对危重患儿的抢救和护理中存在的现状进行原因分析，原因如下：图2影响患儿救护能力提高的原因分析针对以上原因分析，对原因所占比例进行统计（表2）影响救护能力的因素例数百分比累计百分比患儿病情变化快，护士预见不足1629.629.6急救知识掌握不牢1222.251.8实战演练不够814.866.6培训不到位59.375.9夜班值班护士年轻59.385.2护士急救意识不够47.492.6护士长监管力度不够23.796.3患儿使用监护设备的依从性差23.7100合计54100提高患儿救护能力的原因分析二）频次T-累计百分率图3影响患儿救护能力的原因分析3、针对主要原因，制定解决的措施。（表3）原因对策责任人护士对患儿病情预见不足加大培训力度，每月对病房危重患儿进行实地讨论，护士长或骨干护士主持急救知识掌握不牢利用示教室场地进行技能培训实战演练不够小组负责制，对重症患儿由组长带本组护士一起参与救治学习二、D-do1、护士对患儿病情预见不足的改进措施（1）参加医院和科室组织的急救护理培训并考核，要求理论均在90分以上。（2）每月进行专科理论培训、考核，并将课件发QQ群学习。（3）每年进行危重患儿急救的流程及应急预案的演练。（图4）（4）抽考管床护士对病人情况的知晓度及询问家属护理措施落实，查看患者的风险评估、计划单的个性化与护理记录的一致性，与绩效挂钩。2、急救知识掌握不牢的改进措施（1）由操作员刘晓玲、赵琰借用示教室场地进行急救技能培训，并一对一考核通过（图5）。（2）科室每月不定期考核，纳入绩效成绩。（危重患儿应急演练）（心肺复苏培训I）3、实战演练不够的改进措施（1）对科室收治的危重患儿护士长安排组织全科护士参与管理。（2）各层级护士轮换上夜班和责任组，进行新老搭配，达到传帮带的作用。（3）计划安排上班两年以上的护士院内进修学习，主要是ICU和PICU,提高护士的实践能力，对危重患儿的应急处理及综合评估能力。三、C-check2015.4月一8月我科护士进行危重患儿的管理指标的考核，见表4：考核项目考核人数合格人数合格率不合格人数不合格率1、危重患儿护理的理论培训2525100%002、危重患者护理常规及抢救技能252496%14%3、生命支持设备操作252288%312%4、患者病情评估与处理252184%416%5、紧急处置能力252392%28%护士对患儿的紧急处置能力和患者病情评估及处理改进效果显著。见图6根据以上结果可以看出，随着上述改进措施的实施，护士对危重患儿的评估及紧急处置能力有显著的提高，但这两项指标涉及的内容多，考核标准不明确，因此，在临床护理工作中护士长应加大监管、考核力度并持续保持，心肺复苏操作培训常态化，才能达到真正的改进。四、A-action1、总结成功经验，完善相应的制度和标准（I）将各种操作规范编辑成册，供护士学习（见图7、图8）。（2）科室操作员赵琰专人负责护士的操作培训。（3）纳入年度培训计划，进行分层次培训，NO、NUN2级护士危重症技能培训每年培训2次；N3级护士危重症护理技能培训每年1次。（4）每半年NO-N3级护士进行急救技能场景模拟训练，以提高护士的应急能力。（5）在儿科危重病人护理质量管理中，要结合儿童特点，要掌握危重患儿判断能力、急救的知识的全面掌握，更应该有敏捷的急救能力，较强的沟通能力。（6）护士长严格的执行力：以身作则，率先垂范，带领年轻护士我们共同提高危重患儿的救能力和生存力。脑疝患者抢救流程（图7）惊厥持续状态抢救流程（图8）2.提出未解决的问题，进入下一PDCA循环，达到持续改进，提高对生命支持设备操作作为下一个主题。附件L心肺复苏技术评分标准心肺复苏基本生命支持技术评分标准（100分）项目操作内容标准分标准扣分操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2着装、仪表不符合要求扣2分操作用物：治疗盘内放置：纱布、简易呼吸器、手电筒、弯盘。3用物缺一项扣1分，扣完为止1、操作步骤95操作（1）评估现场抢救环境的安全性。2未评估扣2分要点（2）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，确认患者意识丧失。注意颈椎保护。6未呼叫扣2分未拍肩部扣2分呼叫方法不正确扣1分对患者称谓不合理扣1分（3）立即呼救，寻求他人帮助。院内呼救医护人员，准备除颤仪和急救车；院前呼救他人帮忙，请取AED,请拨打120o记时间。3未呼救扣2分未看时间扣1分（4）使患者仰卧，身体无扭曲，注意颈椎保护。必要时垫按压板。解开紧身衣扣，松裤带。3体位不正确未保护颈椎扣1分未垫按压板扣1分未松衣裤扣1分（5）判断心跳和呼吸。判断颈动脉搏动方法：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处，同时目视患者胸廓有无起伏，判断时间为510s°如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。7颈动脉位置不正确扣2分手法不正确扣1分未判断呼吸扣2分判断时间不够或超过扣2分（6）实施胸外心脏按压：按压部位：胸骨体中下1/3交界处。5定位不正确扣5分按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。5手法不正确扣1分肩肘腕未与身体垂直扣2分手掌离开胸部扣2分按压幅度：成人胸骨下陷至少5cm；婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径尺寸的1/3（婴儿约为4cm,儿童约为5cm）o10按压幅度不够扣10分按压时间：放松时间=1：Io5不合要求扣5分按压频率：至少100次/min。10频率过慢或过快扣10分每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。5不合要求扣5分尽可能不中断胸外按压。2中断扣2分胸外按压：人工呼吸二30：22次数不正确扣2分(7)开放气道(1)如有明确的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活动义齿，则取下。(2)仰头抬频法开放气道：操作者一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰。另一手示指、中指将颁部向前抬起，使耳垂与下颌角连线与地面垂直。(3)拖下颌法开放气道：操作者肘部支撑在患者所处的平面上，双手放在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。8未开放气道扣3分有分泌物未清理扣2分有活动义齿未口述取下义齿扣1分开放气道方法不正确扣2分(8)应用简易呼吸器实施人工呼吸将呼吸器连接氧气，氧流量8IOL/min。一手以“EC”法固定面罩，另一手挤压呼吸器。每次送气400600ml,频率1012/min。10未连接氧气扣3分氧流量不正确扣2分手法不正确扣2分送气不足或过大扣2分频率不正确扣1分(9)操作2min(约5个循环)后，再次判断颈动脉搏动，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。判断有效指征：呼吸心跳恢复；能触摸大动脉搏动；瞳孔由大变小，光反射存在；口唇、面色、甲床由紫绢转为红润；意识逐渐恢复，有眼球活动或睫毛反射。10判断少一项扣2分(10)复苏有效，记录时间。操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。2未口述复苏有效未记录时间扣1分患者头未偏向一侧扣1分2、操作速度：完成时间5分钟以内。超过时间停止操作，以后步骤的分数全部扣除总得分评委签名：时间:附件2：急危重症的病情评估及观察考卷急危重症的病情评估及观察试卷一、选择题（每个3分，共30分）1、急危重症患者疾病的发展特点不包括（）A突发性B病情进展快C预后良好D不可预测2、当休克指数（心率/血压）等于（）提示正常AlB1.5C0.5D23、CVP正常值为（）A5-10cmHO2B、5-10cmHO2C、8-12cmHO2D、5-12cmHO24、瞳孔缩小是指瞳孔直径小于（）A5mmB、2mmC>2.5mmD、3mm5、患者意识丧失，对各种刺激均无反应，其意识障碍属于（）A、深昏迷B、浅昏迷C、嗜睡D、意识模糊6、糖尿病患者出现低血糖时血糖值为（）A、6.0mmoLLB、7.0mmoLLC、11.0mmoLLD、3.9mmoLL7、血清钾浓度正常值为（）A、3.5-5.5mmolL3.0-5.5mmolLC、3.0-5.0mmolLD、3.5-5.0mmolL8、（多选）急危重症患者病情评估原则（）A评估患者，判断有无生命危险B无论是否能即刻作出临床诊断，最重要的是评估疾病的严重程度C根据病情采取相应的护理措施D持续观察病情变化，重复评估治疗效果9、（多选）气道评估内容有（）A颜色B意识状态C胸廓运动D辅助呼吸肌运动10、（多选）最常见的危险性心律失常（）A、室颤B无脉性室速C电机械分离D心室停博二、判断题（每个1分，共10分）1、面对急危重症患者，无论疾病的严重程度，首先应立即做出临床诊断。2、发热分为低热37.3-38C,中度热38.1-39C,高热39.L41C,超高热41以上。3、病情观察分为直接观察和间接观察。4、休克指数大于1.5提示严重休克，失血量20%30%。5、根据格拉斯评分，深昏迷患者评分低于3分。6、中心静脉压小于5cmHO2,常提示右心充盈不佳，血容量不足。7、中心静脉压高，血压低，常提示患者血容量严重不足。8、评估患者的脉搏应从患者脉率、脉律及脉搏强弱三方面评估。9、当患者呼吸少于6次每分钟时常提示患者出现危险。10、少尿是指患者尿量小于30mlh或小于400ml24h.三、填空题（每空1分，共20分）1、面对急危重症患者，护理人员应具备五勤，即、O2、有生命危险的急危重症五种表现：、O3、急危重症患者病情评估内容包括：、C4、直接观察病情法有、四、问答题（各10分，共40分）1、常见急危重症六衰指的是？2、简述心脏骤停患者判断标准。3、对患者循环评估的内容有哪些？4、某患者，男，56岁，既往有肝硬化史2年，此次因消化道出血入院，凌晨两点患者突然大量呕血，面色苍白，大汗淋漓，如果你是值班护士，试运用急危重症的急救原则对患者作出紧急处理。