护理记录单书写规范.docx
1 .目的通过本制度指导护理人员规范书写护理记录单。2 .范围在职的全体护理人员3 .权责护理部：监督、考核护理部全体人员对护理记录单的落实与执行情况。4 .定义（无）5 .流程（无）6 .内容6.1 危重患者护理记录单6.1.1内容6.1.1.1眉栏：包括患者姓名、科室、病案号、诊断、页码、记录日期和时间。6.1.1.2项目：包括生命体征、出入量记录、治疗用药、病情变化记录。6.1.2书写要求6.1.2.1眉栏填写齐全，字迹清楚，签名规范，用蓝黑签字笔书写。6.1.2.2书写出现错字时，应在错字上划蓝色双横直线，并在错字后方或上方正确书写，签修改者全名。6.1.2.3护士应及时书写危重患者护理记录，至少每两小时记录一次（病情平稳后，每四小时记录一次），病情变化时，随时记录。6.1.2.4日间、夜间均用蓝黑签字笔记录，无空行。6.1.2.5抢救患者时应及时记录病情变化、实施的治疗护理措施等，因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后六小时内据实补记。6.1.2.6准确记录生命体征，时间应具体到分钟（24小时制），体温无特殊变化时，应至少每日测量四次。6.1.2.7病情栏内应客观记录患者24小时内的病情观察情况，包括：患者意识、病情，各种仪器的设定参数或模式,各种管道通畅情况，引流液的性质、量，疾病观察要点，护理措施和治疗效果等。6.1.2.8手术患者重点记录麻醉方式、手术名称、伤口情况、各种引流管情况、回病房时间及交接时患者病情等。6.1.2.9记录特殊用药名称、剂量、浓度、给药速度、时间、途径。6.1.2.10准确记录24小时出入量。6.1.2.11书写重护记录时，需做日间小结和24小时小结，小结与记录之间均以双红线划分。6.2 一级护理记录单6.2.1 1用蓝黑签字笔记录6.2.2 记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6.2.3 修改处须签名，并保持原记录清晰。6.2.4 眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。6.2.5 入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。6.2.6 病情记录应及时，依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述客观、准确，能动态反映病人病情变化。6.2.7 特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。6.2.8 患者情况每天至少记录1次，病情变化时随时记录。6.2.9 护士记录后及时签全名。6.3 手术护理记录单6.3.1 手术护理记录单有两种：6. 3.1.1手术护理记录单：内容包括患者生命体征情况和器械、物品清点内容及灭菌监测项目，由刷手护士填写。7. 3.1.2简易护理记录单：内容包括患者生命体征情况和灭菌监测项目，由巡回护士填写。6.3.2 填写手术护理记录单必须使用蓝黑色签字笔，内容准确，字迹清晰。6.3.3 护理记录单眉栏处要逐项填写，不得有空项。6.3.4 术前诊断要与医疗病历中的诊断相符，手术名称以实际进行的手术名称为书写内容。6.3.5 如有过敏史要在横线处填写过敏的药物名称。6.3.6 入室情况一栏中：意识填写“清醒、昏迷、不清醒”。其余项目按照实际发生情况在对应的方框内划。AM如有破损要填写破损的位置和面积。手术体位写明仰卧、侧卧、俯卧、仰卧头侧、截石位。输液、输血、尿量、自体血回输写清楚液量,如没有，在栏目内划“一”，不得写成“Omi”o6.3.7 术中一栏：驱血带使用次数和起止时间要记录完整,如没有使用，划"一”。抗菌素使用记录,要在备注项目内写明输注时间（例：9AM）,与麻醉记录单时间保持一致；写明药物剂量（例：头抱吠辛钠1g,不能写为*支）；给药途径（例：静脉慢滴，不能直接写iv）;药物浓度（例：头施一辛钠lg100ml盐水）。6.3.8 术毕一栏：11瓦，如有要填写引流物的名称（蘑菇头、潘氏、双腔引流）和数量。术毕皮肤压红,要填写部位和面积。6.3.9 护理记录单中有器械和物品的清点内容，数目必须记录准确。刷手护士和巡回护士确认记录的内容和数量无误后，双方要签全名，不得代签。手术标本处理者签全名，不得代签。6.3.10 10如有交接班情况，必须写清楚交接时间（清点前或后），严格按“手术室护士交接班制度”执行，交接的双方要根据清点的内容在护理记录单上确认签字。6.3.11 11患者在术前、术中、术后离开手术室之前，发生任何特殊情况要记录在特殊记录栏内。6.3.12 12手术中台上所有物品清点后在项目栏中填写数字，空格内全部用直尺画上横线，不能为空缺。6.3.13 13手术护理记录单为法律文件，术后需入病历进行封存和长期保存，因此填写时要细致、认真、谨慎。6.3.14在护理记录单的背面是手术器械与敷料的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具标识粘贴处。根据规范要求粘贴灭菌标识，核对物品的有效期在使用范围内。6.3.15简易护理记录单填写同手术护理记录单。6.3.16所有手术患者均需填写护理记录单，不许复写。手术结束离室前，再次逐项检查项目填写完整后，将护理记录单入病历与患者一同送回病房。7.表单（无）8.参考8.1耳鼻喉医院护理制度2015版9.附件（无）
