急危重病人的正确识别及观察要点.docx
急危重病人的正确识别及观察要点急危重患者是指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为急危重病人。一、危重患者的特点1、病情重，病情变化快2、置管多3、多有不同程度的意识障碍、4、多是卧床患者，多有食欲不振或不能进食。二、正确识别与判断危重症患者正确识别与判断是临床护理首要工作，护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度，对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。危重病人的快速识别：通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症1、体温(T)：正常值为3637。C；体温超过37。C称为发热，多见于感染。低于35。C称为低体温，可见于全身衰竭。2、脉搏(P):正常6(100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR>1OO次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短细：单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全。3、呼吸(R):正常1620次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。4、血压(BP):正常收缩压>90mHg或平均动脉压>70mHg(平均动脉压二舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压才尧动脉-SBP>80mHg;股动脉-sSBP>70mm11g;颈动脉一SBP>60mHg5、神志(C)：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分29分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。6、瞳孔（八）：正常直径25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒，而一大一小为脑疝形成，双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。7、尿量(U)：少尿：24小时尿量少于40Om1.,或尿量少于17m1.h,见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100n11或12小时无尿者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿：24小时尿量超过2500m1.,常见于尿崩症、糖尿病等。8、皮肤黏膜(三)：紫维表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血；皮肤弹性差：严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血：说明凝血机能障碍，提示发生了D1C。三、加强夜间病情观察睡眠状态受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化。（一）夜间病情观察重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）。不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值。看体位：发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。看呼吸：频率、节律、深度、声音。看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变。听声音：自然声音是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。异常声音与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣音等。病态声音是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。（二）危重病人的护理呼吸困难：端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧大出血：快速补液扩容一建立静脉通路f立即彻底止血心悸：舒适卧位f有效吸氧f建立静脉通路昏迷：开放气道一有效吸氧一建立静脉通路濒死状态：立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物四、最基本的五项急救首要措施体位：仰卧、侧卧或端坐位开放气道：保持呼吸道畅通有效吸氧：鼻导管或面罩建立静脉通路：应通畅可靠纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）危重患者护理是一项高风险的护理，我们应加强危重患者的管理，提高护理水平的关键环节，把可能的隐患消灭在萌芽中，避免医疗纠纷和事故的发生，确保危重患者的护理安全，建立“以病人为中心，以医疗质量，医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医疗服务，具有重要意义。
