流行性出血热诊疗常规.docx

流行性出血热诊疗常规【概述】国际上将流行性出血热(EHF)与流行性肾病(Nephopathiaepidemica,NE)等统称肾综合征出血热(Hemorrhagicfeverwithrenalsyhndrome,HFRS)OHFRS是由布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属(HantaVirUS)中某些病毒引起和由某些啮齿动物携带传播的一类自然疫原性疾病。在我国流行的是EHF,黑线姬鼠和褐家鼠为其主要宿主动物和传染源，其传播主要通过与宿主动物或其排泄物(尿、粪)分泌物(唾液)接融。EHF起病急，进展快，病死率高，早期诊断对降低病死率有着特殊的重要意义。【诊断】诊断原则依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。诊断标准1、流行病学史发病在EHF疫区及流行季节，或病前两月内有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物(尿、粪)分泌物(唾液)直接或间接接触史。2、临床表现早期症状和体征：起病急，发冷，发热（38以上）；全身酸痛，乏力，呈衰竭状；头痛，眼眶痛，腰痛（三痛）；面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌；眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血；上腭粘膜呈网状充血，点状出血；腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点；束臂试验阳性。3、病程经过：典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。实验室检查血细胞检查：早期白细胞数低或正常，34病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。尿液检查：尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。血清学诊断方法：血清特异性IgM抗体阳性，IgM抗体阳性表示患者新近感染EHF病毒。本法具有高度敏感性和特异性，特别适用于EHF早期特异性诊断。恢复期病人血清比急性期血清IgG抗体滴度高，有4倍以上升高，可确诊感染，【治疗】治疗原则首先应抓好“三早一就”（即早发现、早休息、早治疗和就近治疗）。针对各期的病理生理改变，在各该期到来之前采取预防性治疗和防治合并症的治疗，包括发热期的治疗,抗病毒治疗、预防性治疗（预防低血压、少尿期出现）。通过综合性抢救治疗措施，对重症患者要预防控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血（三关），做好抢救治疗中的护理工作，治疗方法1、发热期的治疗尽早卧床休息，给予高热量，多维生素，易消化饮食。对呕吐不能进食者，应静脉补充平衡盐液和葡萄糖液。维持水、电解质、酸碱及血浆渗透压平衡：发热早期，成人补液量一般约为每日150OnIL左右，对有呕吐、腹泻者应酌情增加，补液尽量口服，不足部分静脉补充。发热后期，多有血液浓缩，应静脉补液，采取以平衡盐液为主的综合性液体疗法。同时注意热量摄取（可用高渗葡萄糖液），并给予大剂量（5g）维生素C和维生素E。部分病人发热后期中毒症状严重，有恶心、呕吐，应按照病情调整和保持酸碱平衡。对外渗现象明显者，应静脉补充低分子右旋醵醉、血浆或人血白蛋白。抗病毒药物治疗：一般5病日内应用效果好。病毒噗成人一般每天L0g,分二次静脉滴注。疗程57do病程早期，重症病人可选用恢复期血清（2030mL,一次肌注），干扰素（100300万u/日,肌注,连续35d）°发热后期，每日尿量少于IoOOnIL或每小时平均尿量小于40mL为少尿倾向，应及时采用预防性治疗，可酌情应用利尿剂。对高热，中毒症状严重者，可选用氢化可地松（每次100200mg）或地塞米松（每次510mg）,稀释后缓慢静脉滴注。2、低血压期治疗以积极补充血容量为主，并针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等，进行相应的治疗。力争血压尽快回升，于4h内达到稳定。补充容量应早期、快速、适量。低血压时静脉快速滴注，100滴min左右。休克时首次300mL液体在30min内静脉滴注，随即静脉快速滴入200-300mL（130-150滴min）o以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度，调整补液速度及补液量。快速补液应注意液体温度（适当加温）、输液反应及心肺情况。对老年及心肺功能不良者，补液速度适当减慢。调整酸碱平衡；强心剂的应用：当血容量基本补足，而心率仍在140次min以上者，可选用西地兰或毒毛旋花子贰Ko血管活性药的应用：经快速补液、强心、纠酸等处理后，血压回升仍不满意者，可酌情选用血管活性药物，如阿拉明、多巴胺等。有些病例选用阿托品、山食著碱(6542)等。皮质激素的应用：一般早期用氢化可的松200300mg,或地塞米松IOnIg,每日12次，疗程不超过3d。低血压期应慎用，但遇大出血时可考虑使用。C2.6抗凝疗法：针对凝血像的变化，可选用潘生丁、鱼精蛋白或肝素治疗。基础无化验指标，对高凝、纤溶不易掌握，采用抗凝治疗应慎重。3少尿期治疗尿量在500100OmL日为少尿倾向，在50OnIL日以下为少尿，50mL日以下为尿闭。为便于早期治疗，可以平均每小时尿量少于30mL为少尿，及时采取相应的治疗措施。水及电解质平衡：在功能性少尿阶段，每日可补充电解质溶液5001000L,同时应用利尿剂，使尿量保持在50mLh以上。进入器质性少尿阶段，应限制液体量，即入量=出量+50OnIL液体，以高渗葡萄糖液为主。但应防止高血容量的出现而加重病情。除非确切有低钾外，一般应限制钾盐输入。促进利尿：速尿、利尿酸钠、丁尿胺等。血管扩张药：可用苇胺陛琳、心得安、筑甲丙脯酸等。若血浆胶体渗透压降低者，可用人血白蛋白或血浆等。透析方法：血液透析或腹膜透析。4多尿期治疗渡过少尿期后，若每日尿量增至5002000mL,为少尿向多尿移行阶段。超过2000L,为进入多尿期。尿量超过300OnIL为多尿。多尿早期仍按少尿期治疗原则处理，多尿数日后按本期的治疗原则调节水、电解质平衡，加强支持疗法。支持疗法：患者应食用营养丰富，易消化，含钾量较高的饮食。对严重贫血及低蛋白血症者，可酌情输入新鲜血液、血浆或人血白蛋白。尿量超过300OnIL日应补钾，以口服为主，必要时可缓慢静脉滴入。同时注意钠、对日尿量超过500OnIL者，可试用安妥明或双氢克尿塞、垂体后叶素、消炎痛等。5恢复期的治疗继续注意休息，逐渐增加活动量。加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。出院后可根据病情恢复情况，休息13个月，重型病例可适当延长。注意加强营养。注意水和电解质平衡。【疗效标准】1、治愈2、好转3、无效