神经外科肿瘤放射治疗（XRT）诊疗指南.docx

神经外科肿瘤放射治疗（XRT）诊疗指南22.1. 传统外放射线治疗22.2. 立体定向放射外科和放射治疗22.3. 间质内近距离放射介绍离子放射线包括X线、Y射线（两者都通过光子来传递能量）和粒子放射。放射治疗在治疗肿瘤中的目的是造成细胞死亡或停止细胞复制。光子输送能量来起作用的方式是光电效应（低能量，<0.05MeV）>ComPton散射（较高能量0.110MeV,例如线性加速器和咖玛刀）或电子对形成（最高能量）L在COmPtOn效应中，光子和一个原子的最初碰撞产生一个自由电子，然后电离其他原子并解开化学键。放射线通过间接的对水的电离作用产生自由基（包含一个不成对电子），而引起肿瘤细胞的损伤（通常通过损伤DNA）。22.1 传统外放射线治疗分次放射总的放射剂量是通过分次给予一系列小而短暂的放射剂量来达到的一种方法。这是一种提高治疗率（即XRT对于肿瘤细胞上的和对正常细胞的有效作用的比率）的手段。放射损伤是剂量、暴露时间和暴露区域的作用结果。放射肿瘤学家将放射生物学归纳为四个“R”2.1 .亚致死损伤的修复（RePair）2 .XRT前缺氧的肿瘤细胞重新获氯（ReOXygenatiOn）：有氧的细胞比缺氧的细胞更加敏感，因为氧可结合不成对电子而形成过氧化物，过氧化物比自由基更稳定和致命3 .治疗后的肿瘤细胞的再增殖（RePoPUIation）4 .细胞周期中的细胞重新分布（RediStribUtiOn或reassortment）：处于分裂期的细胞更敏感剂量分次放疗的生物学效应剂量经常用线性平方等式模式（LQ模式）来举例说明，见等式22-7,这里D=放射总量，d=每次剂量，和B因子用来描述细胞对放射的反应，B比率为10是指早期反应组织如肿瘤细胞，比率为3指迟发反应组织如正常脑组织和AVMo生物学效应剂量（Gy）=D×l+d等式22-122.1.1. 颅脑放射肿瘤术后（开颅或者脊髓手术）大多数医师建议等待7-10天，患者手术愈合及恢复后再对手术部位进行放射治疗。中枢神经系统中有两种肿瘤放疗后可完全缓解，但以后容易复发，即：1 .淋巴瘤2 .生殖细胞瘤放射性损伤和坏死放射性坏死在临床和放射影象学上均与肿瘤复发相似。由于预后和治疗上的不同，使得对于肿瘤复发和放射性坏死的鉴别至关重要。病理生理学由于放射线对于分裂快的细胞有选择性的毒性，正常的细胞中对于放射线最敏感的是血管内皮（约6-10个月更换一次）和少枝胶质细胞。血管损伤可能是影响颅脑XRT耐受的主要限制因素3。当同时进行化疗时，放疗引起的损伤可在较低剂量时发生（尤其是甲氨喋吟）。放射治疗的作用分三个阶段“1 .急性作用：在治疗期间已经出现，较少见。通常表现为已有的症状加重，可能继发于水肿，治疗为加大激素用量2 .早期延迟性作用：放疗结束后数周到23月。在脊髓表现为莱尔米征（Lhermitte征），在脑部表现为放射后嗜睡（POSt-irradiationlethargy）和记忆障碍3 .晚期延迟性作用：3月到12年（大多在3年以内）发生，由于小血管损伤一血栓性闭塞一白质萎缩或明显凝固坏死放射线作用的表现1 .认知下降A.XRT后1年内可能出现痴呆。当放疗剂量为2539Gy、每次剂量300CGy时更容易出现B.儿童：IQ值可能下降约25分，特别是当全脑放疗剂量大于40Gy时，在7岁以前儿童可有明显的IQ下降，而在更大的儿童中也有很多轻微的智力受损2.放射性坏死3 .对前视路的损伤4 .对下丘脑-垂体轴的损伤：垂体功能低下，儿童生长迟缓5 .原发甲状腺机能低下（尤其在儿童）6 .可能诱发形成新的肿瘤：放疗后发生率增加的最常见的肿瘤是胶质瘤（包括多形胶质母细胞瘤8）,脑膜瘤9及神经鞘瘤QEBRT后有发生颅底肿瘤的报道”7 .恶性转变：如听神经瘤SRS后（略）8 .白质脑病：RXT和氨甲喋吟治疗后4-12月的严重的脱髓鞘/坏死反应。特别是急性淋巴细胞性白血病的儿童和原发CNS肿瘤的成人辅助检查（鉴别放射性坏死和肿瘤复发）IMHO：多年来关于鉴别放射性坏死和复发高级别胶质瘤的方法一直在被讨论。包括下面一些内容，但没有能被证明是完全可靠的。活检一般能发现肿瘤细胞。是否再次手术通常取决于是否有持续进展的占位效应（无论是肿瘤还是放射性坏死），患者的神经功能状况,预期生存期较长，以及患者自身意愿等。CT和MRI对有些病例即使行增强检查也不能可靠的鉴别放射性坏死和肿瘤（特别是星形细胞瘤，放射性坏死有时很像胶质母细胞瘤）。常可见到脑室旁半透明区及脑室增大（与脑积水很难区别）。动态FLASH-MRI在此方面具有一定的前景。MR波谱分析：可以有效的区分单纯的肿瘤和放射性坏死，但对于肿瘤和放射性坏死混合存在时鉴别能力仍有不足,2oDVVI：平均ADC在复发肿瘤较低（1.18±0.13×10-3mms）vs.坏死（1.4±0.17×10ms）13（并非所有活检结果都符合）脑部核素扫描文献曾报道了一些成功应用201链和9刖得脑扫描的案例。计算机放射性核素检查：EEI（正电子发射断层成像）扫描：由于发射正电子的同位素的半衰期短，PET扫描使用附近的螺旋加速器来激发产生放射性药物，因此费用昂贵。应用LF氟化脱氧前萄糖（FDG）,局部的前萄糖代谢被成像显示，在复发性肿瘤显示为增强，在放射坏死则降低。其特异性对于鉴别复发肿瘤和放射坏死在90%以上，但敏感性可能较低14o氨基酸示踪剂如LC甲硫氨酸和"F酪氨酸可被大多数脑肿瘤摄取15,特别是胶质瘤，也可用来鉴别肿瘤和坏死。将PET扫描和MRI结合可能提高精确性,6oSPECT（单正电子发射计算机断层成像）被称为“穷人的PET扫描”。应用放射性标记的苯丙胺，其摄入依赖于完整的神经元和脑血流状况（包括血脑屏障），放射性核素摄取的降低提示坏死，而复发肿瘤摄取不会降低。治疗由于各种放射线造成的症状在初期都对激素有效。如果肿瘤的占位效应引起了病情恶化，不论占位效应是由于肿瘤复发还是坏死，都可以再次手术切除（决定是否手术应根据患者的全身情况，如KamOfSky评分）。尽管再次手术对病人有某些益处，但实际上对再手术作用的研究有一定偏差，例如再手术的对象总是一般状况比较好的病人。其他治疗手段包括：高压氧和抗凝治疗。若肿瘤复发（与放射坏死相对）可考虑继续放疗（外放射、间质内近距离放疗或立体定向放射外科（SRS）或者化疗。预防放疗对组织的损伤决定于放射总量、治疗次数或分阶段（小量治疗次数越多损伤越小）以及每次剂量。关于正常脑脑组织对放疗的耐受性有很多的研究。据估计，6.5-8周总量为65-75Gy,分5次/周通常都可以耐受（60Gy分30次治疗超过6周的，5%有放射性坏死）。其他的研究表明对于总量45Gy分10次，60Gy分35次及70Gy分60次均可耐受、21.1.2脊髓放射副作用1 .放射性脊髓病：见下文2 .由于影响胃肠道而引起：恶心、呕吐、腹泻3 .骨髓抑制4 .儿童生长迟缓175 .可能发生脊髓海绵状血管畸形（见1106页）放射性脊髓病典型的放射性脊髓病（RM）是由于治疗脊髓外的肿瘤时将脊髓包括在放射治疗（XRT）的范围内，这些肿瘤的部位包括乳腺、肺、甲状腺及硬膜外。乳腺癌对于腋窝区域的放射可引起放射性神经病（见795页）。在下肢，治疗骨肿瘤（如股骨）或盆腔肿瘤的XRT可造成腰神经丛病。除永久性改变外，放射治疗还可产生脊髓水肿，但放疗完成后可得到缓解。流行病学预测发病率较困难。此病的发病常延迟发生，而有恶性肿瘤需要放疗的患者生存时间较短，因此估计可能不完全。尽管胸髓暴露于放疗范围较多见，但病例报道大多为累及颈髓者（可能由于在头部和颈部的剂量较大而且患者的生存时间较肺癌要长）,8o放疗结束到出现症状的时间通常为大约1年（报道范围1月到5年）。与放射性脊髓病有关的重要因素包括l8:1 .应用率（可能是最重要的因素）2 .放射总量3 .脊髓防护的程度4 .个体的易感性和差异性5 .接受放射的组织的量6 .接受放射的区域的血供7 .放射源病理生理学放疗引起放射性脊髓病的作用有：1 .对细胞的直接损伤（包括神经元）2 .血管改变，包括内皮增生和血栓形成3 .胶原纤维的玻璃样变临床表现放射性脊髓病的临床分型可分为4种临床类型，描述如表22-1。表221放射性脊髓病的类型分型描述1良性；常在放疗后数月后出现（可迟至1年）；常在数月内完全缓解；有轻度的感觉症状（常为Lhermitte飞征）而无客观的神经系统的发现2损伤前角细胞一上下肢出现运动神经元功能降低的体征3仅见于剂量大于正常放疗的实验动物；由于血管的损伤引起在数小时内脊髓的完全损伤病变4常见的类型；慢性进展性脊髓病（见下）发病常较隐袭，但也见突然发病者。表现常类似于髓外病变，首先出现的症状通常为:偏身感觉障碍及下肢感觉减退，LhermitWS征；然后出现下肢的痉挛性肌无力伴反射增强。脊髓半切综合征（BrOWn-SeqUardSydrome）并不常见。大约50%的放射性脊髓病的患者还合并有由于食管狭窄引起的吞咽困难,并需扩张（吞咽困难常提示有脊髓病）检查主要是排除性诊断。影像学（CT、脊髓造影）表现是正常的。MRl可能显示脊髓的梗死。以往的放疗史最关键。鉴别诊断包括在869页的急性偏瘫或四肢瘫。预后第4型放射性脊髓病的预后差。通常进展为完全的（或近全的）脊髓损伤。偏瘫和/或累及括约肌均预示不良。预防最大的推荐脊髓放射剂量取决于放射范围的大小及医师的选择；使用大范围技术（IoCm的脊髓）、42天内剂量W3.3Gy（O.55Gywk）,则放射性脊髓病的危险是可忽略的；而对于小范围的技术则以42天剂量4.3Gy（0.717Gywk）为宜。如果间隔较长则剂量较大仍安全，推荐的上限为0.2Gy次。22.2立体定向放射外科和放射治疗重要的概念 应用立体定向将放射线精确地聚焦于病变，单次治疗给予大剂量的射线称为立体定向放射外科 最佳适应证：直径W3cm的AVM,局限性的致密的病灶，而不适合手术切除（深部、临近重要功能区） 优点：治疗后的早期病残率低 缺点：延迟性放射性并发症。对AVM：去除病变的潜伏期长（13年），而在这期间仍有出血的危险名词“立体定向放射外科”（SRS）表示利用立体定位将大剂量的放射线精确地聚集于颅内病灶而正常结构接受安全的可耐受的剂量。与传统外放射线治疗（EBRT）不同的是,这些剂量通常只在一次治疗完成。利用立体定向技术进行的分次放疗称为立体定向放疗（见775页）。分次放疗利用了正常组织和肿瘤细胞对放射线的不同的反应（见“分次放疗”，770页）立体定向放射外科也被应用于脊髓病变,9o适应证总的来说，立体定向放射外科对于直径小于2.53cm的、边界清楚的病灶有效（SRS治疗的“经典”病变是合适的AVM,见下文）。对于大的病灶，由于解剖和放射生物学的限制，放射剂量必须减小，并且由于射线的重叠使立体定向技术的精确性降低。立体定向放射外科常见的应用有：1 .AVMs：见下文2 .肿瘤：见下文A.听神经瘤：见下文B.垂体腺瘤：作为初级形式的XRT,传统EBRT（分次超过约5周）通常较SRS好C.颅咽管瘤D.松果体瘤E.转移癌F.高级别胶质瘤：见下文G.海绵窦脑膜瘤U3.功能神经外科：A.控制慢性疼痛21如三叉神经痛2223（见555页）B.帕金森病的苍白球损毁术（见535页）：通常不选择，因为不能在损毁以前行生理学刺激来确定可能有几毫米变动的靶点位置。对于少数不能安置刺激器或毁损针的病人可以考虑（如难治性凝血病）4.由于各种情况而拒绝开放性手术的患者AVMs立体定向放射外科（SRS）最适用于治疗小的AVMS（Ocm）,尤其位置深在或在重要脑功能区边缘，而且属于致密病灶（ComPaCtnidUS）（边界清楚的）24-26o以往手术未完全切除的病变也可行SRS。放射线引起内皮细胞增生使血管壁增厚以至最终大约12年后管腔闭合。SRS对于静脉血管瘤没有作用（见1109页）。对AVM治疗选择的比较可参见1102页。较大AVM（达到5厘米）也有一些应用SRS的成功经验。小脑幕硬膜AVM（见1228页）对SRS治疗也可能有反应28o肿瘤立体定向放射外科应用于肿瘤尚有争论。有良性肿瘤的年轻患者不建议使用，因为可能有显著的迟发性的放射后副作用（见放疗后延迟性病残率，778页）（可能的例外：双侧听神经瘤，见下文）。浸润性肿瘤一般来说，浸润性肿瘤不是治疗适应证，例如胶质瘤（因为肿瘤边界难定义，从而失去了精确的局部定位放射的优点），但目前也有应用于传统治疗后的复发病变（手术切除和分次外射线放疗）。关于SRS治疗这些肿瘤的证据在于90%的复发肿瘤位于最初影像学上的肿瘤范围之内29oRTOG9305试验显示SRS作为EBRT和BCNU化学治疗的补充对于治疗多形性胶质母细胞瘤没有益处。听神经瘤听神经瘤立体定向放射外科治疗可能的适应证为：不能手术的患者（由于身体条件差并且/或年龄偏大，一些使用65或70岁作为指征）、患者拒绝手术、双侧听神经瘤、不全切除的听神经瘤在术后治疗时在随访影像学检查时发现继续生长、术后肿瘤复发（也见听神经瘤部分，见下文）。禁忌证脊髓或者延髓的压迫性肿瘤：即使SRS有明显的等剂量衰减曲线，在病变边缘仍有数毫米接受明显的放射。这样与通常SRS术后轻度肿胀的病变一起可产生显著的神经损伤的风险，特别是经过较长时间后（更易出现在有良性病变的年轻病人）。SRS技术的比较目前有多种方法，主要区别在放射源和增加病灶的照射剂量的技术上。电子加速器所产生的光子束称X线，如果通过自然放射活性物衰变产生则称伽玛射线。不管是如何产生的，光子束都是相同的，但伽玛射线的能量分布较X线要窄。空间精确度上伽玛刀较直线加速器稍好，但是差异并不明显，因为伽玛刀选择靶点边缘时的误差比直线加速器的精确度差大约Imm左右现在治疗非球形病变时直线加速器有较大的灵活性，同时它比伽玛刀要经济的多。对于小的病变（直径30mm）光子和带电粒子束结果相似。伽玛刀不同大小的准值仪和暴露时间，用一个以上的等量点，同时将可通过放射敏感结构的射线穿过准值仪，并可以调整治疗方案。直线加速器（LinaC）标准的直线加速器通常需要修正来达到所要求的精确性（如精确轴承、外部准值仪等）。通过调整不同大小的准值仪、不同射线束能量（弧的大小）及弧的数量变动来修正治疗方案。立体定向放射治疗（SRT）又称为分次立体定向SRS。需要强调：SRT与SRS名称相似，都使用立体定位装置，但SRT是分次的，而SRS是一次性给予的治疗。AVMS有一些特点，即被放射肿瘤学家根据线性平方模型（L-Q模型）（见770页）称之为“晚期反应”，因此很少有理由做分次治疗（虽然L-Q模型不能应用于SRS）。一些生长缓慢的肿瘤可能也与晚期反应组织相似,但细胞缺氧的区域可能对XRT反应较差，而再氧合现象可提高治疗反应（见放射生物学的四“R”，770页）。另外，如果有一些CT或MRl上不确定的肿瘤边缘，并且治疗计划可能累及正常脑组织（或担心缩小治疗边缘会遗漏一些肿瘤），也更适合使用分次放疗。快速分次治疗（23次/天Xl周）正在研究中，但是在放射敏感结构附近应用则不合适，并且可能有不方便和昂贵的缺点。低量分次（1次/天义1周）可能是一个折衷的方法。对于恶性病变，分次计划几乎总可提高XRT的疗效。SRT应用很多方法来重新调整立体定向架的位置，包括面具、牙模等。用面具系统移位偏差可高达2-8亳米，而推荐的容许范围为0.3毫米和3°。虽然还没有最佳的计划，但SRT对于垂体腺瘤、视交叉周围病变、儿童（最好将对正常脑的放射减到最小）有明显的优势，对听神经瘤如果有听力时应考虑XRT。听神经瘤（VS）传统的EBRT对于控制残留或者不能切除的听神经瘤是有效的（见633页）。SRT精确性有所增加，局部控制率（LCR）据报道可以达到94-100%3,与SRS相当（一般随访时间为5年，对于这种生长缓慢的肿瘤随访时间相对较短）。Rx：SRT方案举例31：使用6-MVLinac使用微多叶瞄准仪，共54Gy分为30次、每次1.8Gy,90%等剂量线为7-22非共面静止区域或者4-6非共面动态弧，目标为肿瘤体积加上边缘l3mm的空间。颅神经功能障碍：这方面SRT与SRS没有进行过详细的比较，但初步结果显示SRS可能优于SRT（见632页）。治疗计划对于一个确定体积选择等中心放射剂量，计算机模拟程序可帮助放射外科医生选定弧或射线的数量、准值仪宽度等，来保证临近的正常脑组织的暴露在可接受的限度内，并尽量限制对于特殊的敏感结构的放射。表22-2说明了一些器官单次放疗的最大推荐剂量。在脑内，放射线高度敏感的结构包括：眼玻璃体、视神经、视交叉、脑干和垂体腺。颅神经：特殊感觉神经（视神经、前庭蜗神经）是对射线最敏感的神经。躯体传入（三叉神经）、内脏传出（面神经）和躯体传出（动眼神经、舌下神经）次之33。除了放射敏感性，SRS治疗对于敏感结构有有害的肿胀作用，如脑干。大多数神经外科医师对于视交叉区的病变不赞成使用SRSo然而总的来说，远离病变的放射敏感结构并没有最大的危险，而有危险的是紧临病变的包括在较高剂量等中心里的组织。对直线加速器来说,最佳剂量衰减通常是总弧度2500°时（例如5个弧,每个100°）。用5个弧以上在20%等剂量曲线上很少产生明显的差别。表222重要器官的最大推荐剂量（单次放射）结构最大剂量（CGy）最大治疗量的（指定50Gy）眼晶状体（引起白内障剂量始于500cGy）1002%视神经321002%射线内的皮肤501%甲状腺100.2%性腺10.02%乳腺30.06%剂量特指给予等中心点的放射剂量（或特定的等剂量曲线，如18Gy给到50%等剂量曲线）,并确定有关的特定区域的等剂量曲线（如AVM病灶的边缘）的放射剂量。剂量一体积关系：能够耐受的放射剂量高度依赖于要治疗的病变体积（大的治疗体积要求低的剂量来避免并发症）。剂量的选择基于已知的信息或根据剂量体积关系来估计。如果不确定，宁可选择较低剂量。以往的XRT必须由医师计算在内。在靶点约2.5毫米内的临近结构将接受损伤性的放射，如有重要组织应使放射总量减少。靶点定位CT：精确性不会高于约0.6亳米，即像素大小。MRI：由于磁场空间转位使图像有1-2毫米的漂移。如果要求使用MRI显示病变，最好能与立体CT和非立体MRI做影像融合技术。立体血管造影：很少要求使用，可能使治疗计划产生错误。立体血管造影不应该单独使用，存在的问题有：不能完全得到病变真正的几何图形；血管可能由于其他血管或骨骼而含糊不清等34-37。数字减影血管造影（DSA）甚至更不准确，因为其歪曲了图像而又没有调整演算方法来指导SRS。制定计划治疗目标的形状在某种程度上会因为覆盖一些放射源（用伽玛刀）或挑选有某种方向的弧（用直线加速器系统）而受到影响。同时，静态和动态的瞄准仪都得到了应用。如果病变形状不是圆形或椭圆形则要求多个等中心点，每个等量点必须降低总剂量。AVMs如果SRS前应用了栓塞，在两次治疗间需等待30天左右。不能在栓塞混合物中应用不透射线物质（见1103页）。一些专家发现栓塞后选择靶点格外困难，因为有多个小的残留“病灶”。检查通常选择增强三维CT（除了那些很难在CT上看到的AVM,或当既往手术的金属夹或栓塞后不透放射物质产生太多伪迹时）。用立体血管造影须谨慎（见上）。一般认为AVM周围用15Gy为最佳（范围：1025）方案。在MCGin使用直线加速器SRS,他们给予病灶边缘的90%等剂量曲线的剂量为25-50Gy°应用Bragg峰，在剂量W19.2Gy时并发症较上述剂量为少（但可能降低闭塞率或者延长潜伏期）35。由于AVM是良性病变并常是年轻患者，须严格设计计划以避免附近正常脑的损伤。肿瘤听神经瘤（和脑膜瘤）：有1个等中心点时：肿瘤在80%等剂量线上10-15Gy（目前推荐最大剂量39,40：14Gy）较以前大剂量有更低的颅神经麻痹发生率钿。2个等中心点时：70%等剂量曲线10-15Gy0转移癌：推荐中心中位数剂量15Gy（范围9-25Gy）,而肿瘤包含在80%等剂量曲线中。有一文献回顾发现在中心点13-18Gy可得到良好的局部控制42。结果AVMs在第1年，46-61%的AVM在血管造影上完全闭塞，2年时86%闭塞。小于2%的病例病变大小未见减小。小病变的闭塞率高（用Bragg峰，直径小于2厘米的AVM90%在2年闭塞，100%在3年闭塞35）。使用1次SRS治疗直径25mm的AVM闭塞率仅有约50%。虽然早期的与治疗相关的死亡率为0%,但是Bragg峰质子束治疗AVM后前12-14月的出血不能得到预防26（即所谓“潜伏期”（incubationperiod）；这与光子放疗的12-24月的潜伏期类似2、即使以往未曾出过血的AVM在潜伏期也会出血38,有人提出由于AVM部分栓塞后因流出阻力增加而更容易出血。与治疗失败有关的因素包括43：病灶血管造影的范围定位不完整（最常见的因素，占57%）、病灶的再通（7%）、血肿掩盖了病灶、理论上的“放射生物学对抗”。一些病例无法找到手术失败的确切原因。在本组中完全闭塞率W64%,可能因为治疗中过度依赖血管造影而非立体CTo如果AVM在SRS后仍存在2-3年,仍可选择重新用SRS治疗,3（通常残留的会更小）。听神经瘤在Ill例直径小于等于3厘米的肿瘤中44,44%减小，42%无变化，14%增大。虽然在大多数病例中可见生长的停滞，但目前尚无长期的结果来完全评价治疗的有效性和并发症的发生率45。一些学者建议应用于显微外科手术后复发的肿瘤（见633页）。SRS和显微外科效果的比较可见于结果和随访，631页。胶质瘤较大的胶质瘤平均生存时间非常短，因此SRS似乎没有任何益处。SRS治疗后的胶质瘤，很少有体积增加的减慢（更常见肿瘤继续增大，伴随神经学缺损症状也加重）。转移癌目前仍然没有随机的研究比较外科手术和SRS,见710页，脑转移癌的不同治疗方法的疗效比较，包括SRS。己证实放射治疗的局部控制率达88%左右（报道的范围：82-100%）42OSRS的优点是治疗上没有出血、感染或操作造成的肿瘤细胞播散。缺点是无法得到组织做诊断（有11%的机会病变可能并没有转移，见707页）。SRS对于EBRT标准定义（见表21-70,708页）的“放射敏感”和“放射不敏感”肿瘤没有明显的差别（但组织学可能影响反应率）。与“放射不敏感”无区别的原因可能是SRS的剂量急剧的衰减而使得肿瘤获得比EBRT更高的剂量。对小脑幕上肿瘤的控制比幕下肿瘤要好。对于单个和两个肿瘤的局部控制没有明显的差别。RTOG发现3个或更少的转移瘤是预后较好的标志。治疗的病残率和死亡率早期病残率急性治疗本身的早期死亡率几乎为零。病残率：除了2.5%的患者外，其他患者都是在24小时之内回家，早期的异常反应有外1 .16%患者在治疗后需要止痛药来治疗头痛，同时用止吐药治疗恶心呕吐2 .至少10%的皮质下AVM的患者治疗的24小时内有局限性或全身性癫痫发作（所有患者可通过增加抗癫痫药得到控制）预防用药：PittSbUrgh伽玛刀治疗组为减少以上不良反应，对于肿瘤和AVM患者在接受放疗后立即予以静脉注射甲基强的松龙40mg和苯巴比妥90mg46<,延迟性病残率长期的病残率与放疗直接相关，与传统放疗一样，剂量和治疗强度越大发生率就越高。另外AVMS还有较特殊的迟发性出血，第一年发生率为34%,但SRS后并没有比未治疗者明显增高。并发症包括47：1 .白质变化：发生于治疗后1-26月（平均15.3月）；约50%的患者在影像上可观察到（MRl的T2WI上为高密度，CT上为低密度）。但仅有20%患者有症状，约3%与放射性坏死有关2 .血管病变：约5%的病例可在血管造影上见到狭窄或影像上的缺血变化3 .颅神经损伤：存在于约1%的病例。CPA或颅底肿瘤发生率增高4 .诱发肿瘤：A.恶性肿瘤：在超过80,000例行放射外科治疗的患有良性病变的病人中仅有6例发生恶性肿瘤的报道48。估计发生率<1/1000。包括GBM,神经鞘瘤恶变等B.脑膜瘤：某研究中2500名接受治疗者随访1300名，有2例发生脑膜瘤，即XRT后10年内发生率为0.7%5。另一研究为1.9%505 .正常脑灌注压突破52：一般发生于传统AVM显微手术之后（见1104页），亦有报道见于SRS5322.3间质内近距离放射（Interstitialbrachytherapy）通过应用有放射活性的植入物技术在局部直接对于肿瘤给予高剂量的放射而使临近的正常脑组织暴露于更小的中毒剂量。目前病例数量还太少，随访时间也太短，难以说明间质内近距离放射的确切疗效5、对照性前瞻研究还没有完成。间质内近距离放射（IB）可降低肿瘤生长的比率，但它很少会产生临床改善。除非患者的Karnofsky评分270分，否则一般不考虑做IBo此技术包括：1 .将高活性的碘-125丸植入并保留在肿瘤部位（通过传统的开放性手术或立体定向技术）2 .通过立体定向技术放置包含有放射性物质（如金或I125）的导管（所谓后装导管），并在事先设计好的时间内去除（通常1-7天）3 .向囊腔中滴注放射性液体（如磷的同位素）I有很多特性而更适合这种治疗：它发射低能量伽玛射线并被周围的组织吸收而使得正常脑、医务人员和访视者的放射暴露最小化。可供选择的有如低活性的（5mCi）或高活性的（5-40mCi）晶粒。治疗计划的设计是给超过造影剂增强的肿瘤ICm的体积60Gy的射线，但需要避开放射敏感的结构（如视交叉）。通常照射效率为到肿瘤边缘40-50CGy/小时（30cGy小时是肿瘤生长停止的临界剂量），要求晶粒留在后装导管中约六天。放射性坏死有症状的放射性坏死（RN）见于40%的病例，最早可见于IB植入数月后。在很多病例中与肿瘤复发几乎不能鉴别。症状的治疗经常通过增加激素剂量而获得好转。持续不缓解的神经学上的恶化可能需要开颅手术治疗。疗效间质内放射治疗（IB）常用于已接受过最大程度的外放射治疗的复发的恶性肿瘤患者以及不能手术的患者，并做为他们的最后的治疗尝试（可以预料，对于这种预后差的患者其治疗结果不太会好）。然而，可做IB的患者的一般状况可能本来就好于不能做的患者，因此可能使得疗效偏好。一些早期应用的研究（作为首选治疗）已经证明了该治疗可能是有益的。