精索静脉曲张的超声诊断价值.docx

精索静脉曲张的超声诊断价值【关键词】精索静脉曲张；超声；VaISalVa试验；男性不育1引言精索静脉曲张（varicocele,VO是指精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、伸长所致的一种泌尿生殖系统常见疾病，好发于2030岁的青壮年，发病率在15%左右，本病绝大多数发生在左侧，两侧或右侧静脉曲张者极为少见。精索静脉曲张最常见的危害是导致不育，是造成男性不育的重要缘由之一。2精索静脉曲张的基础与临床特征2. 1病因（1）解剖因素：左侧精索内静脉长，呈直角注入肾静脉，血流受到阻力较大；左侧精索内静脉在较长的行程中，简洁受乙状结肠、肠系膜上动脉等压迫；左肾静脉四周的左精索内静脉无瓣膜，因此血液简洁倒流；左侧精索静脉水压高于右侧。生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。此外，长期站立，增加腹压也是发病困素。其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水、迷走血管等压迫肾静脉或精索内静脉而造成精索静脉曲张，称症状性或继发性精索静脉曲张。动物试验证明睾丸动脉血流量增加，超过静脉容积可致静脉扩张、迂曲，成为本病的又一缘由。原发者平卧时很快消逝，继发者常不消逝或消逝很慢。2. 2临床表现病变轻者临床无症状，仅在检查时发觉；明显者患侧阴囊有坠胀感、不适、隐痛，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲的静脉，触之有蚯蚓团状软行包块，站立或多行走时症状加重，休息平卧时症状可减轻或消逝。精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是由于精索静脉曲张引起，严峻者还可引起患侧和对侧睾丸萎缩。精索静脉曲张引起男性不育的主要缘由包括：睾丸及阴囊温度上升，影响生精功能；精索静脉内压力增加，血液瘀滞，干扰睾丸的新陈代谢；睾丸局部因静脉血液回流障碍而缺氧，精子生长环境转变；在精索内静脉逆流的血中，毒性物质的影响可导致睾丸生精功能的障碍；睾丸分泌细胞受抑制而分泌睾酮下降；左右睾丸静脉丛相互交通，因此一侧精索静脉曲张往往造成两侧睾丸损害。精浆中镉（Cd）的含量增高。3. 3诊断基本检查病人先取站立位，视诊和触诊时曲张静脉似蚯蚓团块。轻度精索静脉曲张体征不明显，可嘱病人用力屏气，增加腹压，使曲张静脉显现。精索静脉曲张在平卧时可完全消逝，如不消逝应考虑为症状性精索静脉曲张。进一步检查超声检查：可检查曲张静脉血流及血管扩张程度。对症状性精索静脉曲张，超声可检查肾脏及腹膜后状况。精索内静脉造影：是一种牢靠的诊断方法，造影结果可分三级。轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至L4-5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。精索内静脉造影还有助于削减高位结扎手术失败率和分析手术失败的缘由。临床上将精索静脉曲张分为3级（度）：1级（轻度）：触诊不明显，屏气等增加腹压后可扪及曲张静脉；2级（中度）：可以用手摸到曲张的血管团块，但在外观上看不到曲张静脉,在增加腹压时才牵强看到；3级（重度）：不但能摸到也可以看到曲张的血管团块。过去由于精索静脉曲张主要依据临床触诊及精索静脉造影进行诊断，简洁受到检查医生临床阅历及设施、技术的限制。近年来随着高频探头的普遍应用以及多普勒技术检测低速血流力量的不断提高，高频超声在检查精索静脉曲张中的应用越来越受到临床及超声工作者的重视。2. 4治疗无症状者不需治疗，轻者可穿弹力内裤或用阴囊托带，常常局部冷敷；重者或影响生育者，应行手术，可行精索内静脉高位结扎加曲张静脉丛部分切除，亦可行精索内静脉与腹壁深静脉吻合术。继发性精索静脉曲张应乐观治疗其原发病。3精索静脉曲张的超声特征及其诊断价值3. 1超声检查方法一般采纳高频超声检测方法，探头频率7-IOMHzo在二维超声检查的基础上，同时使用彩色多普勒血流显像及频谱多普勒检测，取样容积设定为12mm,保持声束与血流夹角60oo患者取仰卧位加站立位，充分暴露下腹部及阴部，用纸巾将阴茎托起贴于前腹壁。探头直接置于皮肤上，自腹股沟内环至睾丸上极，先横切扫查，扫查到精索静脉后，改纵切扫查清楚显示双侧精索静脉长轴及其要状静脉丛，必要时结合Valsalva试验。3. 2检测指标安静呼吸及ValSalVa试验时平卧位和站立位的精索直径、精索静脉内径、单一切面上的最大静脉密度；安静呼吸及ValSalVa试验时精索静脉内的血流状态，观看有无返流信号及返流信号持续时间；提睾肌静脉及左右睾丸静脉吻合支状况；患侧及对侧睾丸的形态大小；对急性精索静脉曲张及症状性精索静脉曲张则留意探查腹膜后及肾静脉精索静脉返流的二维超声诊断标准：平卧位或站立位，VaISaIVa试验时，腹股沟内环至睾丸上方连续消失网状或丛管状暗区为阳性。精索静脉返流的二维声像图分级：0级：安静呼吸及VaISalVa试验未见网状或管状暗区；I级：安静呼吸时未见网状或丛管状暗区，于VaISalVa试验时见少许网状或丛管状暗区；级：安静呼吸时见少许网状或丛管状暗区，于Valsalva试验时网状或丛管状暗区增多或增宽；I级：于安静呼吸时见明显网状或丛管状暗区。精索静脉返流的彩色多普勒诊断标准：平卧位或站立位，ValSaNa试验时，腹股沟内环处精索内静脉至要状静脉丛连续消失返流信号为阳性。精索静脉反流的彩色多普勒分级：。级：安静呼吸及ValSaIVa试验均未见返流信号；I级：安静呼吸时未见静脉返流，于ValSaIVa试验时见少许静脉返流信号；H级：安静呼吸时见少许静脉返流信号，于ValSalVa试验时静脉返流信号增多；In级：于安静呼吸见明显静脉反流。彩色多普勒超声及二维超声检查都是无创性的检查方法，彩色多普勒超声及二维超声都能发觉精索静脉曲张，并且对HIn级精索静脉曲张症检测阳性率基本相同。二维超声较彩色多普勒超声对I级精索静脉曲张症检测阳性率低，缘由可能有二：首先彩色多普勒超声较黑白B超在二维声像图上的辨别率较高，其次彩色多普勒稍易发觉细小的静脉血管。3. 3正常精索静脉及四周结构的声像图特征正常精索直径两侧基本对称，蔓状静脉丛走行于阴囊后外方，于腹股沟管皮下环处汇合成精索内静脉。输精管位于精索的后方，由篁状静脉丛包绕，提睾肌静脉于皮下环处与阴部外浅、深静脉吻合后进入腹壁深静脉。正常人阴囊纵隔处不能探及两侧睾丸静脉系统的吻合支。正常精索静脉内径V0.3cm,也有学者认为静脉内径应以V0.2cm为标准。近来更有讨论发觉以内径0.18Cm为标准可提高亚临床型精索静脉曲张的检出率。横切精索可见其内有少数细管状结构，其间为高回声结缔组织，表面可见被膜呈高回声包绕整个精索。平卧位彩色多普勒超声于静脉内不能探及血流信号或仅能探及低速静脉血流。ValSaIVa试验及站立位时静脉内不能探及返流血流信号或仅探及短暂返流血流信号，返流持续时间v800ms.4. 4精索静脉曲张的超声表现精索增粗：二维超声检测可见患侧精索明显增粗，直径大于对侧。精索静脉数目增多：由于精索静脉伸长、纤曲、扩张，单一横切面显示的静脉数增多，>3条。（3）精索静脉内径增宽：精索静脉内径正常与特别的界限目前尚存争议，缺乏诊断的金标准，因此精索静脉曲张的诊断国内外报道不尽相同。JaroW等将静脉内径20.3Cm作为诊断标准，但以0.3Cm为标准简洁消失假阴性而影响超声诊断的精确性。Mohamed认为静脉内径20.2Cm即可诊断，能够提超群声诊断的精确性，削减假阴性的发生。但近来讨论表明以0.2Cm为标准仍降低了亚临床型精索静脉曲张的（SubclinicalVaricocele,SVC）检出率。AydoSk提出以静脉内径20.18Cm为标准可检出亚临床型精索静脉曲张，其敏感性为100%,特异性为96.67%,正确率达98%。笔者通过讨论发觉以精索静脉内径在安静呼吸时20.18cm,Valsalva试验时20.20Cm为诊断标准，可以提高精索静脉曲张特殊是亚临床型精索静脉曲张诊断的精确性。（4）患侧睾丸体积减小：精索静脉曲张对睾丸损害过程是渐渐进展且进行性加重的，单侧精索静脉曲张能引起双侧睾丸体积的缩小，尤以患侧为重，且只要精索静脉曲张不完全消退,其所产生的损害还会不断加重，最终导致男性不育。彩色多普勒超声于精索静脉内检测到返流信号：精索静脉曲张患者从平卧位转为站立位安静呼吸状态下于静脉管腔内可探及返流信号，表现为间断红蓝交替消失的双向血流。平卧位Valsalva试验静脉返流则表现为持续红蓝交替消失的双向血流，且颜色变亮，返流持续时间长。频谱多普勒则于安静呼吸时探及正或负向充填低速血流频谱，VaISalVa试验则表现为持续充填的返流频谱或涡流样频谱，且持续时间21s。睾提肌静脉返流：部分精索静脉曲张病人可见睾提肌静脉内径增宽，彩色多普勒超声表现为单纯睾提肌静脉返流或伴有精索静脉返流。双侧睾丸间静脉系吻合枝重新开放：于阴囊纵隔后方阴囊后壁可探及多条纤曲扩张的管状结构。（8）腹膜后肿瘤及左肾静脉栓块：腹膜后肿瘤及左肾静脉栓块导致继发性或急性精索静脉曲张，故可于腹膜后探及肿块或于左肾静脉内探及栓子。该类病人由直立位转为平卧位时，静脉曲张不消逝或缓解。3.5精索静脉曲张的诊断标准临床型精索静脉曲张：精索静脉内径20.2cm。也有学者提出以内径20.3Cm或安静呼吸内径20.2Cm而VaISalVa试验时静脉内径20.3Cm为标准；安静呼吸精索静脉内血液消失返流，或安静呼吸不消失返流而Valsalva试验及站立位时精索静脉内可探及血液返流，且返流持续时间21s。亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径20.18cm。安静呼吸精索静脉内不消失血液返流，ValSaIVa试验消失返流，返流时2800ms。3.6临床应用价值与多普勒超声相比，精索静脉曲张触诊的敏感性、牢靠性、特异性分别是多普勒超声的59.4%、90.5%和98.0%o明显，多普勒超声诊断更为可信、客观，特殊是对无明显临床表现的亚临床型精索静脉曲张的诊断。彩色多普勒血流显像能较好显示蔓状静脉丛瘀血或静脉瓣功能不全，文献报道应用彩色多普勒血流显像可将精索静脉曲张分为返流型和瘀滞型。返流型可能与静脉瓣关闭不全或缺如有关，而瘀滞型则可能与静脉的受压有关。后者主要是由于精索静脉先淤血扩张，而后随着淤血加重，静脉管径增大继发静脉瓣关闭不全，导致返流。故可认为早期的瘀滞型精索静脉曲张为无返流型精索静脉曲张。对精索静脉曲张患者行高位结扎术，伴返流者预后优于无返流者。因此，返流型精索静脉曲张多行精索内静脉结扎或栓塞术，而瘀滞型除行结扎外，加做分流术方能获得满足疗效。精索静脉曲张的管径与生育力指数呈负相关，与血液返流Doppler分级呈正相关。血液返流造成精索静脉的静脉压力上升，在精索静脉曲张的进展过程中，由于静脉内压的上升导致静脉肌层肥大。在早期，静脉增厚但不扩张，由于肌层的代偿性肥大使静脉回流仍保持正常而无血液淤滞，但随着血液返流持续存在，静脉张力不断上升导致肌层衰竭，形成精索静脉淤血的恶性循环，随着长期持续的静脉压力上升，精索静脉将变性萎缩导致扩张迂曲。因此，精索静脉管径增宽，意味着长期和严峻的血液返流，在此时期将消失严峻睾丸淤血，生精功能抑制。精索静脉的管径可能反映了血液返流的时间长短和严峻程度，结合精液分析可估测对男性生育力损害的程度。因此，早期诊断精索静脉曲张是治疗的关键，彩色多普勒超声诊断精索静脉曲张图像清楚，易于识别，直观精确，可为临床供应精索静脉的形态及血流淌力学转变的双重信息，且无创、简洁、重复性好，尤其对亚临床型精索静脉曲张具有较大的有用价值，可作为精索静脉曲张的首选检查，对男性不育缘由的筛选，更是开拓了一个无创性的新途径，同时对精索静脉曲张确定有无返流可为临床制定手术方案供应更客观的依据。然而在彩色多普勒超声检查中尚有几个问题值得留意：精索静脉曲张的基本病因是静脉瓣功能不全造成血液返流所致，而精索静脉的解剖学最大内径为2mm。彩色多普勒血流显像同其它影像学一样，临界值的血管内径仅供参考，而有无返流信号则为成立诊断的重要依据。由于精索静脉位置表浅，局部皮下脂肪甚少，使用7IOMHz高频探头，能够更清楚地显示管腔结构，测量时应在二维图像最清楚时直接测量内径。在推断有无返流时，应留意在同一支扩张的静脉可消失节段性的红蓝彩色血流信号，并不肯定存在双向血流，这可能是由于静脉走行迂曲所致，当作深呼吸或Valsalva试验消失原来的蓝色变红或红色变蓝时，说明反流的存在。右侧及双侧亚临床精索静脉曲张的发病率不容忽视，同时也部分地解释了过去30年行单侧手术后难以获得最佳疗效的缘由。所以在彩色多普勒超声检测中不能满足于左侧检测结果，应常规行双侧检查，以免漏诊。对无返流型精索静脉曲张，除了检查精索静脉外，还应进一步检查其有无静脉压迫。为削减误诊率，检查中应留意安静呼吸，立卧位及Valsalva运动时的对比检查。因检测参数以毫秒、秒为单位，稍有疏忽即可造成错误结论，必要时结合临床及其它检查结果综合分析。