糖尿病性视网膜病变诊疗常规.docx

糖尿病性视网膜病变诊疗常规【概述】糖尿策性视网膜病变是糖尿病全身小血管病变的一部分。其严重程度主要决于病程长短，和血糖控制状况。【临床表现】1、有闪光感和视力减退的主诉。2、非增生性玻璃体视网膜病变。(1)早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。(2)视网膜血管病变：视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、扩张、管径不规则和血管白鞘。毛细血管闭锁、代偿性扩张及视网膜内微血管异常。微血管的异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。3、增生性玻璃体视网膜病变(1)新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边缘，可沿血管生长，可与毛细血管、小动脉及小静脉相连接，受牵拉易于破裂出血。(2)玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜,其收缩、牵拉可致玻璃体出血、视网膜脱离，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶等。4、黄斑病变黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变、黄斑下膜及黄斑前膜等。5、视乳头病变视乳头水肿、缺血和视乳头新生血管生成。6、荧光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮挡;浓厚的硬性渗出可遮挡其下脉络膜背景荧光。棉絮斑表现为弱荧光区。扩张的毛细血管管壁着染，有渗漏呈强荧光。早期新生血管显示血管芽形态，渗漏明显，呈强荧光团块。纤维血管增生膜早期遮挡呈弱荧光，晚期着染呈强荧光。黄斑部可显示毛细血管扩张、黄斑拱环结构破坏，黄斑区毛细血管闭塞。黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花瓣状或环形强荧光。【诊断】1、根据糖尿病病史和眼底改变，可以诊断。2、荧光素眼底血管造影有助于诊断和了解眼底病变的严重程度。【鉴别诊断】1、高血压性视网膜血管病变糖尿病患者合并有高血压或老年性动脉硬化时，其糖尿病性视网膜病也兼有视网膜动脉硬化表现。在急进性高血压视网膜病变，高血压所致视网膜动脉收缩显著。2、低灌注视网膜病变有一过性黑朦。网膜动脉普遍变细，中心动脉压普遍降低，视乳头附近可见动脉自发搏动。静脉管径不规则，有呈串珠状。虽也可见毛细血管扩张，微血管瘤，点状和斑状出血和棉絮斑，但数量不如糖尿病者多。3、视网膜中央静脉阻塞浅层火焰状出血为主,沿静脉分布,后极部多见,静脉高度纤曲扩张,有如腊肠状.4、视网膜新生血管增生可发生在视网膜动脉阻塞、视网膜静脉阻塞和视网膜血管周围炎等视网膜血管病后。眼底可见阻塞血管呈白线，沿其引流区荧光素眼底血管造影显示大片毛细血管无灌注，但无糖尿病性视网膜病变的其他表现。5、增生性玻璃体视网膜病变可见于非糖尿病患者,因外伤，视网膜血管周围炎眼底出血，长期孔源性视网膜脱离或手术失败后。有明确眼底出血的原因可查。眼底无其他糖尿病性视网膜病变表现。【治疗】1、药物治疗(1)全身：控制高血糠。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。(2)眼部：常用药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。2、激光治疗(1)非增生期作局部激光光凝，主要卦闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。(2)增生前和增生期作全视网膜激光光凝。(3)冷凝治疗：增生期病变病情严重，虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。(4)手术治疗：当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离，纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症需要手术处置。