青岛医保经办服务指南之基本医保住院待遇.docx

青岛医保经办服务指南之基本医保住院待遇1 .哪些费用可以纳入基本医疗保险报销？答：参保人参保后，并不是所有的医疗费用都能够纳入报销范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范，即基本医疗保险的“药品目录”、”诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录:参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入医保统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理，其中甲类药品和项目可直接进入医保统筹报销，乙类药品和项目须先个人自负一定比例才能进入医保统筹报销。2 .住院医疗费用起付线有什么规定？答：一、二、三级定点医药机构起付线分别为200元、500元、800元，社区定点医药机构起付线按照一级定点医药机构执行。2020年1月起，青医附院、市立医院、中心医院、海慈医疗集团、齐鲁医院、解放军971医院等六家三级医院起付线调整为1000元。参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付线按照100%执行；第二次住院的，起付线按照50%执行；第三次及以上住院的，起付线统一按照100元执行。3 .参保职工住院基本医疗保险报销比例是多少？答：在定点医药机构住院发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下：职工医保参保人住院，年度累计在4万元以下的部分，退休（职）前在一、二、三级定点医药机构分别报销90%,88%、86%；退休（职）后在一、二、三级定点医药机构分别报销95%、94%、93%；年度累计4万元以上的部分，不区分医药机构级别，退休（职）前统一报销95%,退休（职）后统一报销97%o职工医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为20万元。4 .参保居民住院基本医疗保险报销比例是多少？答：居民医保参保人住院，发生的医保支付范围内医疗费用，起付线以上的部分，基本医疗保险报销比例如下：一档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、80%、70%；二档缴费的成年居民在一、二、三级定点医药机构分别报销85%、75%、55%；少年儿童和大学生在一、二、三级定点医药机构分别报销90%、85%、80%o成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，报销比例提高5个百分点。居民医保基本医疗保险一个年度最高支付限额为18万元。5 .参保人如何办理住院报销手续？答：选择一家医保定点医院一一门诊挂号就医一一在住院处持二代社保卡办理住院手续并缴纳押金一一住院治疗一一出院联网结算（携带社保卡、押金条、出院小结），参保人支付个人负担医疗费用一一出院。6 .新生儿发生的住院医疗费用如何报销？答：新生儿在出生6个月内参加居民医保的，可以自出生之日起享受居民医保待遇，持社保卡在医院办理联网结算；如新生儿出生6个月内未及时参加居民医保，那么从参保缴费次月起享受医保待遇。7 .参保人在急诊发生的医疗费用可以报销吗？如何办理报销手续？答：急诊观察住院费用报销需同时具备以下两个条件：一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准、条件；二是在医院急诊病房或日间病房连续留观在24小时以上（其中，急诊抢救死亡者除外），不包括门诊急诊和非急诊在观察室的门诊输液治疗。参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗，视同一次住院，按普通住院流程在医院联网结算。参保人急诊留观直接转住院治疗的，出院时急诊观察治疗费用与本次住院费用合并结算。