2019江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故介绍及教训分享.docx

2019江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故长期违法贮存硝化废料，持续积热升温导致自燃2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司（以下简称天嘉宜公司）发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。事故调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司“321”特别重大爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。一、事故经过事故调查组经调阅现场视频记录等进行分析认定，2019年3月21日14时45分35秒，天嘉宜公司旧固废库房顶中部冒出淡白烟，随即出现明火且火势迅速扩大，至14时48分44秒发生爆炸。事故调查组调取了2019年3月21日现场有关视频，发现有5处视频记录了事故发生过程。1.“6#罐区”视频监控显示：14时45分35秒，旧固废库房顶中部冒出淡白烟。2.”新固废库外南”视频监控显示：14时45分56秒，有烟气从旧固废库南门内由东向西向外扩散，并逐渐蔓延扩大。3.“新固废库内南”视频监控显示：14时46分57秒，新固废库内作业人员发现火情，手提两个灭火器从仓库北门向南门跑去试图灭火。4. “6#罐区”视频监控显示：14时47分03秒，旧固废库房顶南侧冒出较浓的黑烟。5. “6#罐区”视频监控显示：14时47分11秒，旧固废库房顶中部被烧穿有明火出现，火势迅速扩大。14时48分44秒视频中断，判断为发生爆炸。从旧固废库房顶中部冒出淡白烟至发生爆炸历时3分9秒。二、事故原因（一）直接原因事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废爆炸。经对天嘉宜公司硝化废料取样进行燃烧实验，确认起火位置为天嘉宜公司旧固废库中部偏北堆放硝化废料部位。事故调查组认定贮存在旧固废库内的硝化废料属于固体废物，经委托专业机构鉴定属于危险废物。起火原因：事故调查组通过调查逐一排除了其他起火原因，认定为硝化废料分解自燃起火。经对样品进行热安全性分析，硝化废料具有自分解特性，分解时释放热量，且分解速率随温度升高而加快。实验数据表明，绝热条件下，硝化废料的贮存时间越长，越容易发生自燃。天嘉宜公司旧固废库内贮存的硝化废料,最长贮存时间超过七年。在堆垛紧密、通风不良的情况下，长期堆积的硝化废料内部因热量累积，温度不断升高，当上升至自燃温度时发生自燃，火势迅速蔓延至整个堆垛，堆垛表面快速燃烧，内部温度快速升高，硝化废料剧烈分解发生爆炸，同时殉爆库房内的所有硝化废料，共计约600吨袋（1吨袋可装药1吨货物）旧固废库和新固废库内平面布置示意图硝化废料（Z科）48m-废空铁Mi24x;空吨植新固废库硝化废料（新料）硝化废料：自燃点163.6°C绝热件下：起始温度为39.2°C,贮存T后会发生自燃;起始温度为26.8°C,贮存三年后会发生自燃；起姆尉t21.1°C,贮钻年后会发生自燃；起始t17.3°C,贮存年后会发生自燃（二）间接原因1,天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期违法违规贮存、处置硝化废料，企业管理混乱，是事故发生的主要原因。（1）刻意瞒报硝化废料。擅自改变硝化车间废水处置工艺，未按规定重新报批环境影响评价文件，也未在项目验收时据实提供情况；通过在硝化废料吨袋上贴“硝化粗品”标签的方式刻意隐瞒公司产生的危险废物。（2）长期违法贮存硝化废料。天嘉宜公司将大量的硝化废料长期存放于不具备贮存条件的煤棚、固废仓库等场所，超时贮存问题严重，最长贮存时间甚至超过7年。（3）违法处置固体废物。多次违法掩埋、转移固体废物，偷排含硝化废料的废水。2014年以来，8次因违法处置固体废物被响水县环保局累计罚款95万元,曾因非法偷运、偷埋危险废物124.18吨，被追究刑事责任。（4）固废和废液焚烧项目长期违法运行。2016年8月，固废和废液焚烧项目建成投入使用，至事故发生时固废和废液焚烧项目仍未通过响水县环保局验收O（5）安全生产严重违法违规。在实际控制人犯罪判刑不具备资质，让硝化车间主任挂名法定代表人；实际负责人未经考核合格，技术团队不具备相应管理能力；安全生产管理混乱。在2017年因安全生产违法违规，3次受到响水县原安监局行政处罚。（6）违法未批先建问题突出。2010年至2017年，在未取得规划许可、施工许可的情况下，擅自在厂区内开工建设包括固废仓库在内的6批工程。2 .中介机构弄虚作假，出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作，是事故发生的重要原因。（1）环境影响评价机构。苏州科太环境技术有限公司编制的建设项目变动环境影响分析报告与天嘉宜公司的实际情况不符；江苏省环境科学研究院将固体废物污染防治专项论证报告编制工作转包给盐城市海西环保科技有限公司，后者在编制报告时听从天嘉宜相关领导意见未将江硝化废料问题写入论证报告；江苏省环科院环境导科技有限责任公司编制J环保设施效能评估及复产整治报告与事实严重不符;盐城市环境监测中心站2015年、2017年两次为天嘉宜公司出具的建设项目竣工环境保护验收监测报告，均未对危险废物、硝化工段的工艺流程进行查验,未发现工艺流程的重大变更。(2)安全评价机构。江苏天工大成安全技术有限公司2018年9月为天嘉宜公司进行复产综合性安全评价时，安全条件检查不全面、不深入，评价报告与实际情况严重不符，事故隐患整改确认表未签字确认。(3)设计、施工、监理、设施检测维保等机构。江苏弘盛建设工程集团有限公司规划建筑设计研究院无设计资质却出具固废仓库设计图纸；江苏中建建设研究院绘制的固废和焚烧技改项目施工图总体布置图与实际不符；盐城正鼎房屋安全鉴定有限公司在新固废库D-H轴梁、柱等结构布置与设计图纸不符的情况下，出具合格的鉴定报告；江苏巨安消防工程有限公司在未取得消防设施维护保养检测机构资质的情况下，违规开展消防技术服务活动；盐城大丰区建设工程施工图审查中心出具的固废和废液焚烧项目施工图总平面布置图与现场不符，出图手续不齐。3 .有关部门主要问题。(1)应急管理部门。响水县应急管理局日常监管执法不严不实、督促企业排查消除重大事故隐患不力、复产验收把关不严。盐城市应急管理局督促指导隐患整改不力、监管执法存在漏洞，2016年至2018年连续三年未将构成一级重大危险源的天嘉宜公司列入年度执法检查计划。江苏省应急管理厅对地方的双重预防工作指导监督不力。(2)生态环境部门。响水县环境保护局执法检查不认真不严格、对环评机构弄虚作假失察、复产验收把关不严。盐城市生态环境局未依法定期发布固体废物的种类、产生量、处置状况等信息，对县环保局履职不到位的问题失察。江苏省生态环境厅对市、县环保部门履职不到位的问题失察，对环评机构弄虚作假失管失察。（3）工业和信息化部门。响水县工业和信息化局未按照江苏省和盐城市关于危险化学品安全综合治理有关要求，在2018年底前完成化工园区和涉及危险化学品重大风险功能区建立安全、环保、应急救援一体化管理平台的试点工作。盐城市工业和信息化局对化工园区和化工企业的规范化管理指导不够，对化工园区产业规划管理不到位。江苏省工业和信息化厅对化工园区入园项目的评估审查以及严格执行产业政策方面缺乏指导和针对性措施，对化工园区和化工企业的规范化管理未提出明确要求。（4）市场监管部门。响水县市场监督管理局在对天嘉宜公司复产验收时，在400米苯管道和500米导热油管道未提交检验报告的情况下，同意天嘉宜公司复产。在天嘉宜公司复产后，未对存在的问题跟踪督促整改。（5）规划部门。2210年至2017年，生态化工园区规划建设局为天嘉宜公司6批项目补办的规划许可证未经县规划和城市管理局审批，生态化工园区规划与上位规划不符，天嘉宜公司所在地范围不在响水县城市总体规划建设用地范围内。响水县规划和城市管理局对“未批先建”违法行为监督检查不力。（6）住建部门。2010年至2017年，响水县住建局先后为天嘉宜公司补办了6批工程的7次施工许可手续，均是在开工建设后补办（含新旧固废库），且未对有关企业进行处罚。相关单位责任示意图JS电引资安殳环保?关不产 没有式其开靓吃叁急洋查 内就日;踱陶水县2018#介，育专H马究城安今生产工作及熊仔具级更创许可甲批软下装粉生态化工省区管烝交5验收把关不产1. J地方竟安3（附廷茶市似018年总城中4强导班子运F很吉=方哭及安全生K2018# <ttt÷安今当产工作行至为零天嘉宜公司啕水县住在扇为美喜直公科办7次缸许可正均立开工定M巨卦汴,艇即王态化工团区观芝建设局、响水县败和城市M连局 生态化工园区戏划与上之规芝不符.知先建啾县市场爸督1注局在天事官公司女受交待次抿告得况下同意g产*a信息化郃f J咯厅、市局、 县勘化工原区入国茶目详台查至元指导.四区产U般2 管理关至无美或走化品一大出臂是二台试巨工整生辞境法门省厅.市后、县局）夫鹿磔险ISk且詈联方应曲M破门（省厅.市局.县局）丝哥改法不严不实中介机构冬S天工大应全技术有熏公司 芥州科太环臭技术有第公司 稣甘融联锵俵有磁公司二分省王与环境.附连一江苏g环境科学科克队iI ,tii2S ,江苏各环科卷利s司8 球 WSOfi<、笠故2018年度 三各书吴艺丰改，:R黏二 工停尊舍考核中.没*没 元安今生产工作指标和有 一-一益我市环境受测中七站（至城市环保局BG江»室初！公司发裒建物ht研允院S中融葭研解'盐城W鼎房母安全上定有璃公司，江苏亘安泮”工程有法公司益城市大丰芍建设二型5工芭审查士心4 .地方党委政府主要问题。（1）生态化工园区招商引资安全环保把关不严，大量引进其他地区产业结构调整转移的高风险、高污染企业。没有认真开展风险隐患排查，未有效督促所属相关职能部门加强口常监管。内部管理混乱，内设机构职责不清、监管措施不落实、规划建设违规审批、危险废物处置能力不足等突出问题长期没有得到解决o停产整治工作严重不落实、对停产企业复产把关流于形式。（2）响水县未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，县委常委会会议和县政府常务会议2018年会铝沿有家专题研究过安全生产工作，没有建立安全生产巡查工作制度，没有认真落实安全生产考核制度。违规将县级规划许可审批权下放给生态化工园区管委会，导致天嘉宜公司多个项目未批先建。（3）盐城市落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，在2018年盐城市委领导班子述职报告中未提及安全生产，市委常委会未定期听取安全生产工作情况汇报。未建立安全生产巡查工作制度，未认真执行安全生产考核制度。重大风险排查管控不力，盲目引进高污染、高风险的企业。对市、县生态环境部门未认真开展生态化工园区全面停产整治及复产验收工作失察。（4）江苏省委、省政府2018年度对各市县党委政府和部门工作综合考核中,没有设立安全生产工作指标和考核权重，对市县党政领导干部落实安全生产责任制推动不力。三、事故责任追究（一）司法机关处理的有关责任人。江苏天嘉宜化工有限公司实际控制人倪某良，江苏天嘉宜化工有限公司总经理张某岳，江苏天工大成安全技术有限公司董事长单某勋等44人涉嫌非法储存危险物质罪、重大劳动安全事故罪、污染环境罪、提供虚假文件罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。时任环保局局长温某松等15名公职人员因涉嫌严重违纪违法被监察立案调查并采取留置措施。（二）被采取留置措施的人员。响水生态化工园区党工委书记朱某国、响水县应急管理局局长孙某、响水县时任环保局局长温某松等15名公职人员因涉嫌严重违纪违法被监察立案调查并采取留置措施。（三）建议给予党纪政务处分的人员。江苏省对该事故中存在失职失责问题46名公职人员进行了严肃问责。其中，拟给予盐城市委书记戴某党内警告处分，按规定上报审批；给予盐城市委副书记、市长曹某宝政务记过处分；给予响水县委书记崔某国党内严重警告、免职处理;给予响水县委副书记、县长单某红撤销党内职务、政务撤职处分；给予省应急管理厅党组书记、厅长陈某伟政务记过处分。（四）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议。1 .吊销天嘉宜公司安全生产许可证等有关证照，并处罚款；公司主要负责人受刑事处罚，自刑罚执行完毕起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工行业生产经营单位的主要负责人。2 .苏州科太环境技术有限公司等环评机构，没收违法所得并处违法所得五倍的罚款；禁止从事环境影响报告书、环境影响报告表编制工作。3 .江苏天工大成安全技术有限公司，没收违法所得并处违法所得五倍的罚款,吊销安全评价机构资质，对其直接负责的主管人员和其他责任人员处五万元的罚款。四、事故主要教训一是安全发展理念不牢，红线意识不强。江苏省、盐城市对发展化工产业的安全风险认识不足，对欠发达地区承接淘汰落后产能没有把好安全关。响水县本身不具备发展化工产业条件，盲目建设化工园区且未采取有效的安全保障措施，甚至为了招商引资，违法将县级规划许可审批权下放，导致高风险项目未批先建。二是地方党政领导干部安全生产责任制落实不到位。江苏省委省政府2018年度对各市党委政府和部门工作业绩综合考核中，安全生产工作权重为零。盐城市委常委会未按规定每半年听取一次安全生产工作情况汇报，在市委市政府2018年度综合考核中，只是将重特大事故作为一票否决项，市委领导班子述职报告中没有提及安全生产，除分管安全生产工作的市领导外，市委书记、市长和其他领导班子成员对安全生产工作只字未提。2018年响水县委常委会会议和政府常务会议都没有研究过安全生产工作。实行“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”是中央提出的明确要求，健全和严格落实党政领导干部安全生产责任制是做好安全生产工作的关键和保障，如果这一制度形同虚设，重视安全生产也就成为一句空话。三是防范化解重大风险不深入不具体，抓落实有很大差距。江苏作为化工大省，在开展危险化学品安全综合治理和化工企业专项整治行动中，缺乏具体标准和政策措施，在产业布局、园区管理、企业准入、专业监管等方面下功夫不够，防范化解重大安全风险停留在层层开会发文件上，形式主义、官僚主义严重。四是有关部门落实安全生产职责不到位，造成监管脱节。江苏省、市、县政府已在有关部门安全生产职责中明确了危险废物监督管理职责，但应急管理、生态环境等部门仍按自己理解各管一段，没有主动向前延伸一步，不积极主动、不认真负责，存在监管漏洞。这次事故还反映出相关部门执法信息不共享，联合打击企业违法行为机制不健全，没有形成政府监管合力。五是企业主体责任不落实，诚信缺失和违法违规问题突出。天嘉宜公司主要负责人曾因污染环境罪被判刑，仍然实际操控企业。一些环评和安评中介机构利欲熏心，出具虚假报告，替企业掩盖问题，成为企业违法违规的“帮凶”。对涉及生命安全的重点行业企业和评价机构，不能简单依靠诚信管理，要严格准入标准，严格加强监管，推动主体责任落实。”六是对非法违法行为打击不力，监管执法宽松软。响水县环保部门曾对天嘉宜公司固体废物违法处置行为作出8次行政处罚，原安监部门也对该企业的其他违法行为处罚过多次。但都没有一查到底。这种以罚代改、一罚了之的做法，客观上纵容了企业违法行为。目前法律法规对企业严重不诚信、严重违法违规行为处罚偏轻，往往是事故发生后追责，且行政执法与刑事司法衔接不紧，造成守法成本高、违法成本低，一些企业对长期违法习以为常，对法律几乎没有敬畏。七是化工园区发展无序，安全管理问题突出。江苏省现有化工园区54家，但省市县三级政府均没有制定出台专门的化工园区规划建设安全标准规范，大部分化工园区是市县审批设立，企业入园大多以投资额和创税为条件。涉事化工园区名为生态化工园，实际上引进了大量其他地方淘汰的安全条件差、高毒高污染企业，导致重大安全风险聚集。目前全国共有800余家化工园区（化工集中区），规划布局不合理、配套设施不健全、入园门槛低、安全隐患多、专业监管能力不足等问题比较普遍，已经形成系统性风险。八是安全监管水平不适应化工行业快速发展需要。监管执法制度化、标准化、信息化建设进展慢，化工园区建设等国家标准缺失，危险化学品生产经营信息化监管严重滞后，缺少运用大数据智能化监控企业违法行为的手段。危险化学品安全监管体制不健全、人才保障不足，缺乏有力的专职监管机构和专业执法队伍，专业监管能力不足问题非常突出。