福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表.docx

福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表姓名性别工作状态在职口退休口照片医疗保险卡号年龄银行账户号开户行异地医疗类别异地退休安置异地工作异地转院口其它口参保人员居住地址邮政编码联系电话工作单位或社会化管理机构名称（全称）联系人联系电话能定点医疗级别名称联系人职务联系电话三乙厦门长庚医院医保办/2743审批意见：所在单位（签章）年月日审批意见：医疗地医疗保险经办机构（签章）年月日审批意见：参保地医疗保险经办机构（签章）年月日1.此表一式三份，参保人员、参保单位、参保地医疗保险经办机构各执一份；2.医疗地医疗保险经办机构签注参保人员选定的医院系该统筹区基本医疗保险定点医疗机构,申请到本省医保联网地区异地医疗不需要签署医疗地医保经办机构审批意见;