血液制品处方点评标准及细则要点.docx

血液制品处方点评标准及细则要点【点评标准】1 .适应证不适宜的；2 .遴选的药品不适宜的；3 .药品剂型或给药途径不适宜的；4 .用法、用量不适宜的；5 .联合用药不适宜的；6 .重复给药的；7 .有配伍禁忌或者不良相互作用的;8 .其它用药不适宜情况的。【点评细则】1 .适应证不适宜的；【点评要点】“诊断”栏未注有药品所对应的适应证。常见血液制品适应证见表2。表2常见血液制品适应证药物适应证人血白蛋白1.失血、创伤及烧伤等引起的休克；2,脑水肿及大脑扳伤所致的颅压升高；3 .防治低蛋白血症：4 .肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；5 .新生儿高胆红素血症；6 .成人呼吸窘迫综合征；7 .用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。人免疫球蛋白主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。静注人免疫球蛋白1 .原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等；2 .继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；3 .自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫瘢、川崎病等；4 .其他，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。人凝血因子VDI1 .防治甲型血友病和获得性因子VDI缺乏症伴发的出血，包括该类患者手术中及手术后的出血；2 .冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子Vill缺乏症，并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。重组人凝血因子VlIl适应证与“人凝血因子VT'基本相同，但因不含VonWillebrand因子，不适用于血管性血友病。人纤维蛋白原1 .遗传性纤维蛋白原减少症，包括遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原减少后缺乏症；2 .获得性纤维蛋白原减少症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血导致纤维蛋白原消耗量增加。人凝血酶原复合物1 .预防和治疗因凝血因子n、vn、IX和X缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等；2 .逆转抗凝剂如香豆素类及荀满二酮等诱导的出血；3 .预防和治疗已产生因子VID抑制性抗体的甲型血友病患者。抗人T细胞免疫球蛋白1 .耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；2 .急性移植物抗宿主病；3 .治疗再生障碍性贫血。>举例:1 .人血白蛋白应用举例：某患者因肾病综合征收入院，入院后查体：下肢凹陷性水肿；查血白蛋白22gL,尿蛋白（+）。主管医生医嘱给予人血白蛋白IogQd静脉滴注。分析：虽然人血白蛋白的适应证中有“肝硬化或肾病引起的水肿或腹水”，且肾病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压，促进高渗性利尿而消肿，但由于输注的白蛋白会在12-24h内由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重肾损害，故应严格掌握白蛋白使用的适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿（尿量<400mLd）者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，且要避免过频、过多，对伴心脏病的患者应慎用，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。该例患者入院后尚未出现利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。2 .静注人免疫球蛋白应用举例：8岁儿童患者因特发性血小板减少性紫薇（ITP）入院，自诉5天前出现发热、咽痛、咳嗽等症状，入院后查体发现全身皮肤瘀斑，口腔黏膜出血，查血小板计数18X1（）9L,医生给予静注人免疫球蛋白0.4gkgX5天Qd铮脉滴注。分析：ITP是一种因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病，根据临床表现可分为急性型和慢性型，急性型的出血表现较重，血小板常在20X10'L以下，而慢性型的出血多数较轻，血小板常在50X1（）9L左右。静注人免疫球蛋白一般适用于急性型ITP（血小板低于20X1（fL或出血严重、广泛）者。该患者所用的静注人免疫球蛋白符合适应证及指征，且给药剂量和用法均正确，为合理用药。【点评细则】2 .遴选的药品不适宜的；【点评要点】药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的特殊人群。常见血液制品禁忌人群见表3。表3常见血液制品禁忌人群药物禁忌人群人血白蛋白1 .急性肺水肿患者；2 .对白蛋白有严重过敏者；3 .高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；4 .严重贫血患者；5 .肾功能不全者。人免疫球蛋白1 .对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；2 .有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。静注人免疫球蛋白1 .对本品过敏或有其他严重过敏史者；2 .选择性IgA缺乏而TgA抗体阳性者。人凝血因子VDI对本品过敏者。抗人T细胞免疫球蛋白1 .对本品及异种蛋白过敏者；2 .严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功能减退者；3 .恶性肿瘤及细胞免疫功能减退者；4 .妊娠妇女；5 .血小板严重缺乏者，如血小板50X107l；6 .接种减毒活疫苗者（本品能诱导产生与其他免疫球蛋白发生反应的抗体）。*衣格中各血液制品禁忌证内容来源于2010年版中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷与各药品的说明书内容，其中，重组人凝血因子VDk人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物无禁忌证相关内容，因此未列述。【点评细则】3.药品剂型或给药途径不适宜的；【点评要点】血液制品通常以注射剂或冻干粉针形式应用于临床，给药途径常为静脉注射、静脉滴注、肌内注射，当出现以下情况时，可判定为给药途径不适宜: 能肌内注射给药的，选用静脉注射或静脉滴注给药； 只可肌内注射的，开成静脉注射； 只可静脉注射的，开成肌内注射； 只可缓慢滴注的，开成快速推注。常见血液制品的剂型及给药途径见表4。表4常见血液制品的制剂类型与给药途径药物剂型给药途径人血白蛋白注射液、冻干粉针静脉推注、静脉滴注人免疫球蛋白注射液、冻干粉针肌内注射，不得静脉注射静注人免疫球蛋白注射液、冻干粉针静脉滴注人凝血因子VIil冻干粉针静脉输注重组人凝血因子Vnl冻干粉针静脉输注人纤维蛋白原冻干粉针静脉输注人凝血酶原复合物冻干粉针静脉滴注，不得用于静脉外的注射途径抗人T细胞免疫球蛋白冻干粉针静脉滴注【点评细则】4.用法、用量不适宜的;【点评要点】选用溶媒溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性;输注浓度溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高;单次剂量单次用量过大或不足，超出允许范围;给药频次频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围;输注速率速度过快;特殊人群需调整用法用量的未调整。常见血液制品使用方法如下:人血白蛋白:1 .使用方法：（1）冻干粉+5%GS或H2O9溶解稀释（常为10%）今直接静脉滴注;+5%GS或0.9%NS适当稀释后静脉滴注；（2）5%、10%、20%、25%溶液>直接静脉滴注；0+5%GS或09%NS适当稀释后静脉滴注。2 .给药速度：<2mlmin为宜，开始15min缓慢输注。3 .给药剂量：使用剂量由医师酌情考虑，一般情况：（1）严重烧伤或失血等所致休克：直接注射5-10g,隔4-6h重复一次；（2）肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症:每日注射5-10g,直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。人免疫球蛋白1 .使用方法：冻干粉+氏09溶解。2 .给药剂量：（1）预防麻疹：0.05）.15mlkg,5岁以下儿童1.5-3.0ml;6岁以上儿童<6ml,一次注射预防效果通常为24周；（2）预防传染性肝炎：0.05-0.lmlkg,或成人3ml、儿童1.5-3.0ml,预防效果通常为1个月左右。静注人免疫球蛋白1 .使用方法：（1）冻干粉+比095%蛋白液-静脉滴注；（2）5%蛋白液+5%GS-稀释12倍今静脉滴注。2 .给药速度：开始LOmImin（约20滴min）,持续15min后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3.0mlmin（约60滴min）。3 .给药剂量：（1）原发性免疫球蛋白缺乏或低下症：首次400mgkg;维持量200400mgkg,给药间隔时间视病人血清IgG水平和病情而定，一般每月一次；（2）原发性血小板减少性紫瘢：每日400mgkg,连续5日，维持量每次400mgkg,间隔时间视血小板计数和病情而定，一般每周一次；（3）重症感染：每日200300mgkg,连续23日；（4）川崎病：发病10日内应用，儿童治疗剂量2.0gkg体重，一次输注。人凝血因子VI：1 .使用方法：冻干粉末+比0或5%GS（按瓶签标示量加入）分溶解分静脉输注。2 .给药速度：60滴min为宜。3 .给药剂量：可按公式给药：所需因子VIIl单位（IU）/次=0.5X患者体重（kg）X需提升的因子VliI活性水平（正常的）,一般推荐剂量为：（1）轻度至中度出血：单一剂量1015IUkg,将因子VilI水平提高到正常人水平的2030%；（2）较严重出血或小手术：需将因子VllI水平提高到正常人水平的3050%,通常首次剂量1525IUkg.如需要，每隔812h给予维持剂量1015IUkg;（3）大出血：首次剂量40IUkg,然后每隔812h给予维持剂量2025IUkg,疗程需由医生决定；（4）手术：只有当凝血因子Vlll抑制物水平无异常增高时，方可考虑择期手术。手术开始时血液中因子VlII浓度需达到正常水平的60120%。通常在术前按3040IUkg体重给药，术后4天内因子VlII最低应保持在正常人水平的60%,接下去的4天减至40%；（5）获得性因子VlII抑制物增多症：应给予大剂量的凝血因子Vlll,一般超过治疗血友病患者所需剂量一倍以上。重组人凝血因子VI：特点：适应证、药理、不良反应、抑制物的产生、用法用量等与人凝血因子WiI基本相同，不同之处在于：（1）本品不含vonWillebrand因子，不适用于血管性血友病；（2）本品含BHK或CHO蛋白，有发生过敏反应的可能；（3）本品不含红细胞凝集素（抗A、抗B）,故A、B或AB型血型患者定量输注时不会发生溶血及贫血。人纤维蛋白原：1 .使用方法：冻干粉末+比09溶解f静脉滴注。2 .给药速度：40-60滴min为宜。3 .给药剂量：应根据病情及临床检验结果决定，一般首次给药12g,如需要遵照医嘱继续给药。人凝血酶原复合物：1 .使用方法：冻干粉末+FhO或5%GS（按瓶签标示量加入）分溶解今+5%GS或0.9%NS1稀释成50-10Oml）静脉滴注。2 .给药速度：开始缓慢，15min后稍加快滴注速度，一般每瓶200单位（IU）在3060min左右滴完。3 .给药剂量：（1）使用剂量随因子缺乏程度而异，一般每kg体重输注1020单位，以后凝血因子VIl缺乏者每隔68h,凝血因子IX缺乏者每隔24h,凝血因子II和凝血因子X缺乏者，每隔2448h,可减少或酌情减少剂量输用，一般历时23天；（2）在出血量较大或大手术时可根据病情适当增加剂量；（3）凝血酶原时间延长患者如拟作脾切除者要先于手术前用药，术中和术后根据病情决定。抗人T细胞免疫球蛋白：1 .使用方法：冻干粉末+0.9%NS250-500ml（幼儿可酌情减量）分溶解少静脉滴注。2 .给药速度：开始5-10滴min,如IOmin内无反应，逐渐加速，全量在l-2h内输完。3 .给药剂量：（1）预防移植排斥反应：移植手术当天起10-14天使用，一日2-5mgkg;（2）治疗移植排斥反应和急性移植物抗宿主病：一日3-5mgkg,至临床症状和生物指标改善；（3）治疗结束后，应继续观察2周血细胞计数，血小板计数80X109L,或白细胞计数2.5X109L时，应考虑减量；发生严重和持续的血小板降低（50×109L）,或白细胞减少（1.5×109L）时，应中止治疗。【点评细则】5.联合用药不适宜的；【点评要点】 不需或可避免联合用药时，采用联合用药； 联合使用功效相似的药物； 未调整剂量联合使用可影响药物体内动力学过程的药物。 常见血液制品与其他药物联合使用情况如下：抗人T细胞免疫球蛋白：1 .输注前2h给予氢化可的松或抗组胺药，可改善局部和全身的耐受性；2 .与其他免疫抑制药（皮质类固醇、硫唾口票吟、环抱素）合用，有协同作用，有造成过度抑制的危险。【点评细则】6.重复给药的；【点评要点】两种药品的成分相同或为同一类物质；两种药品成分相同但剂型或商品名不同，或两种药品成分相似，为同一类物质。例如：人血白蛋白注射液与冻干人血白蛋白。两种药品含有的成分相同或为同一类物质。复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同，或为同一类物质。例如：1. 人凝血因子VIIl与重组人凝血因子VIII,基本成分相同，但重组人凝血因子VIIl不含VonWilIebrand因子、红细胞凝集素等。2. 人凝血酶原复合物含有凝血因子Il、VILIX、X,与重组人活化凝血因子Vll含有相似成分。【点评细则】Z有配伍禁忌或者不良相互作用的；【点评要点】两种药物配伍使用时,可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；血液制品宜单独使用，避免与其他药物同时使用。 两种药物联用后副作用或毒性增强，引起严重不良反应； 药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应; 药品联用后可产生拮抗作用，药效降低； 常见血液制品的配伍禁忌情况如下： 人血白蛋白：禁与血管收缩药、蛋白水解酶、蛋白水解产物、氨基酸溶液或含酒精溶剂的注射液混合使用； 人凝血酶原复合物:氨基己酸或氨甲环酸与本品同时应用可增加发生血栓性合并症的危险，因此上述药物宜在给予本品8小时后使用； 抗人T细胞免疫球蛋白：避免同时输用血液、血液制品。【点评细则】8.其它用药不适宜情况的；【点评要点】上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。