高血压脑出血临床路径说明.docx

161.905高血压脑出血行O1.39009脑内血肿清除术临床路径一、161.905高血压脑出血行01.39009脑内血肿清除术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为161.905高血压脑出血，行O1.39009脑内血肿清除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、王忠诚神经外科学（王忠诚，湖北科学技术出版社，2003年）、神经外科学（第2版，赵继宗主编，人民卫生出版社,2012年）。1.临床表现：（1）明确的高血压病史；（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍；（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等；基底节区出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷甚至死亡。丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍、不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，易于出现意识障碍。小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者易于出现昏迷、呼吸、循环衰竭。脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；题叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。2.辅助检查：（1）颅脑CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影；（2）颅脑MR1.扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。（3）颅脑CTA检查：有助于排出动脉瘤、血管畸形等原因出血。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社,2003年）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社，2012年）。1 .开颅血肿清除术手术适应证：（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量30m1.,中线结构移位5m,侧脑室受压明显；（3）幕下血肿量10d,脑干或第4脑室受压明显；（4）经内科保守治疗无效，无手术绝对禁忌症。2 .禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝功能、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；（2）脑疝晚期；（3）长期口服抗凝药物（如华法林），需术前纠正凝血功能异常；3 .手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、长期口服抗血小板药物），手术获益难以预料，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为W21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合161.905高血压脑出血，行01.39009脑内血肿清除术。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .术前必需的检查项目：(1)血常规、血型；(2)凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸片；(4)颅脑CT扫描。2 .根据患者病情，必要时CTA进行鉴别诊断等。(七)治疗方案与药物选择。1 .评估出血部位及病情严重程度。2 .手术指证明确、排除禁忌者，行开颅血肿清除术。3 .降压药及抗菌药物治疗，酌情使用脱水药、抗癫痫药物及激素。4 .定期手术切口换药，根据愈合情况适时拆线。5 .术后根据患者病情，行气管切开术。6 .其他治疗措施。（八）出院标准。1 患者病情稳定，生命体征平稳。2 体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。3 手术切口愈合良好。4 仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。（九）变异及原因分析。1 术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2 术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。3 术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。