医美机构麻醉术前访视记录单1-2-10.docx

医美机构麻醉术前访视记录单姓名：性别：播岁科室：床位：病历号：进手术室前完成以下栏位诊断：手术：病史病史摘要：药物/食物过敏史：无口有手术史：口无口有输血史：口无口有家族史：口无特殊口特殊饮酒：口无口少口中口多口酗酒疼痛敏感性：口极高高口一般口低安0踏J物史：口无口有吸烟：口无口有目W5：口无口止痛药口抗凝血药口抗高血压药利尿药口心脏病药口抗过敏/排斥口类固醇药物（包括中药）口您或您的家人中曾有异常出血情形（如拔牙后流血不止）Tm况：jf11JE:milg,心率：次/分，呼R：次/分，体重：kg,身高：cm营养状况：口良好口不良，意识状态：口清醒口嗜睡口昏睡，张口度：口1指口2指口3指，假牙：口无有（口活动口固定），牙齿松动：口无口有，吞咽：口正常口异常，气道：MaIIampati分级IIII11IV脊柱：1E常口嗡近期呼吸系统感染：口无口有呼吸音：口正常口异常泌尿：口正常口异常消化：口正常口异常内分泌：口正常口异常神经系统：口正常口异常相关辅助检查：Hbg/L,NammolL,CLmmolL,KmmolL,血糖mmolL,Crmmol/L凝血项目尿常规肺功能ECG胸片UCG其他特殊情况：N三,W!三三:IIIIIIIVASAfWfK三:I1111IIVVE三fJ:ASA分级：III11IIVVE拟实施麻醉方法：口全麻气管插管口椎管内麻醉口基础+局麻口不插管全麻口其它：拟使用的麻醉药、剂量：拟实施麻醉医师：监测计划：口常规监测（EKG、SPo2、BP、R）PetC02口有创血压口CVPBIS口漂浮导管口TTEE术前医嘱：预期麻醉后去向：口PACUTCU病房口离院其他术后镇痛：口必要口不必要准备实施口不准备实施口特殊处理：术前腌疾师字：时间：年_月日一时分TimeOUt时完成以下栏位麻醉诱导暂停操作，按核对清单进行核对禁食：小时mmHgHR禁水小时术前用药：口已给口未给肺部：呼吸音：正常异常BpbpmSPO2%诱导前评估结论：实施麻醉口不实施麻醉时间：年_月曰时分