能源科普教育基地申请表.docx

能源科普教育基地申请表申报单位名称（公章）：申报单位负责人（签字）：主管单位（公章）：申报日期：年月日中国能源研究会Ob年一月填表说明一、本申请表由拟申报能源科普教育基地的单位填写，内容须与电子版本的内容完全一致。二、本申请表统一用A4纸打印，一式3份。三、申报单位、主管单位和推荐单位一律加盖法人单位公章。四、提交申请表时应提供反映申报单位的基本情况、开展科普工作的图片或视频等。五、填写申请表应注意以下内容：1.”曾获奖励、表彰或者命名”：是指获得区（县）级部门以上（含区县级部门）的奖励、表彰或命名，应注明奖项和时间，并附奖励证书及相关证明材料复印件1份。2. “科普基地情况简介”：请简要介绍申报科普基地现有科普资源，面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果及开放制度等基本情况。3. “科普工作保障条件”：请申报单位说明为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。4. “其他相关材料目录”：请详细列出所提交相关材料的目录清单，并以附件形式上传科普工作制度、单位标识、单位宣传片、场地展示图、特色活动照片、视频、数字化虚拟参观等材料,便于公众更好了解基地。能源科普教育基地申请表基地基本信息基地名称建立时间基地地址申报单位主管单位推荐单位联系人联系电话电子邮件传真邮编通讯地址申报类别科技场馆口科研院所科普设施口生产设施口社会公共场所科普设施其他创办方式政府兴办口科协创办口科协与其他单位联办口科研教育单位兴办企业创办其他性质口社会公益性口纯经营性口公益性与经营性兼顾曾获奖励、表彰或者命名基本科普信息科普队伍-科普部门名称专职科普人数人兼职科普人数科普志愿者人数人科普经费年度科普经费总额万元占单位年度经费比例%年科普经费中主管单位及其他上级单位拨款经费主管单位：万元其他上级单位：万元年科普经费中社会来源经费（包括盈利、捐赠）盈利：万元捐赠：万元开放情况年开放天数天年参观人数人科普设施科普活动场所室内：平方米，室外：平方米科普宣传栏延米内容更换频次次/年科普基地情况简介（不超过800字）科普工作保障条件（不超过500字）其他相关材料目录申报单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年月日主管单位意见：负责人（签名）:单位（公章）：年月日推荐单位意见：负责人（签名）：单位（公章）：年月日