XX区关于深化医疗保障制度改革责任清单.docx

XX区关于深化医疗保障制度改革责任清单为全面贯彻落实中共XX市委办公室XX市人民政府办公室 关于印发贯彻落实中共XX省委XX省人民政府关于深化医 疗保障制度改革的实施意见责任清单的通知（X委办字2021） X号），扎实推进各项重点改革任务，确保改革任务如期完成， 让改革成果更多更公平惠及全区人民，制定如下责任清单：一、重点任务分工（一）完善公平适度的待遇保障机制L完善基本医疗保险制度。进一步健全基本医疗保险制度 和政策体系，完善风险分担机制，分类保障职工和城乡居民待 遇。构建职工基本医疗保险门诊共济保障机制，进一步完善居 民医保门诊统筹制度。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区税务局，各镇人民政府、街道办 事处完成时限：持续推进2落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待 遇清单制度，认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和 标准。严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度 保障，纠正过度保障和保障不足问题。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局，各镇人民政府、街道办事处完成时限：2021年3 .健全重特大疾病医疗保险和救助制度。加强医保部门与 民政、残联、卫生健康、工会、红十字会等部门和单位的信息 共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围， 认真做好符合条件重点救助对象标识工作。进一步完善重特大 疾病医疗保险和救助制度，坚持按规定标准分类资助，合理确 定年度医疗救助限额，合理控制脱贫群众政策范围内自付费用 比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，做好因病致贫 返贫风险监测，建立依申请救助机制。牵头单位：区医保局、区民政局责任单位：区财政局、区卫生健康局、区乡村振兴局、区 残联、区红十字会，各镇人民政府、街道办事处完成时限:2023年4 .落实重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧 急情况时，采取有效措施确保医疗机构先救治、后收费。健全 重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度, 确保患者不因费用问题影响就医。探索建立疫情等特殊情况下 的免费救治制度。根据国家、省、市部署，落实特殊群体特定 疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用 药量等，把救治急需必需的药品和诊疗项目临时纳入医保支付 范围。牵头单位：区医保局、区财政局、区卫生健康局 责任单位：区残联，各镇人民政府、街道办事处 完成时限：2022年5 .促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、补 充医疗保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补 衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。加快发 展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税等政策。 加强对健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高 健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救 助力量，支持医疗互助有序发展。建立健全罕见病用药保障机 制。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区民政局、区卫生健康局、区税务 局、区总工会、区红十字会，各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进（二）健全稳健可持续的筹资运行机制6 .完善筹资分担和调整机制。健全医保基金多渠道筹资机 制，厘清各方筹资缴费责任，城乡居民基本医疗保险实行个人 缴费和政府按规定补助相结合，职工基本医疗保险由用人单位 和职工共同缴纳。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率, 合理规范、动态调整缴费基数和费率。完善财政对医疗救助投 入机制，拓宽医疗救助筹资渠道。牵头单位：区医保局、区财政局、区税务局责任单位：区民政局、区统计局、区卫生健康局，各镇人 民政府、街道办事处完成时限：持续推进7 .巩固提高统筹层次。积极配合市局探索推进医疗保障部 门市级垂直管理。推进川东北经济区医疗保障协同发展，逐步 构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保 障体系，探索推进“渝巴”两地职工医保关系转移无障碍接续。牵头单位：区医保局、区财政局责任单位：区委编办、区税务局，各镇人民政府、街道办 事处完成时限：持续推进8 .加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金 收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应 异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展 需要，在推进川东北经济区医疗保障协同发展基础上，探索开 展跨统筹区域基金预算试点。实施基金中长期精算，构建收支 平衡机制，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。牵头单位：区医保局、区财政局、区税务局责任单位：各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进（三）建立管用高效的医保支付机制9完善医保目录动态调整机制。严格按照药品目录管理职 责和权限，全面执行国家医保药品目录，按要求完成省、市级 自行增补品种的目录维护工作。全面落实基本医疗保险用药 管理暂行办法，制定医疗机构制剂管理办法并动态调整相关 药品目录。实施医保药品分类管理，完善医保药品单行支付政 策，逐步建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价制度，科学 设置评价规则和指标体系。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区卫生健康局、区市场监管局，各 镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进10 .严格执行医保协议管理。严格执行定点医药机构管理办 法，规范执行申请定点医药机构评估细则。将符合条件的医药 机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模 式发展。完善定点医药机构医保服务协议范本和绩效考核细贝人 强化协议管理和考核结果运用，完善定点医药机构退出机制。 建立健全跨区域就医协议管理机制。牵头单位：区医保局责任单位：区卫生健康局，各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进11 .持续推进医保支付方式改革。科学执行医保基金总额预 算办法，稳步推进医保区域性总额控制。推广按疾病诊断相关 分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费， 门诊特殊慢性病等按人头、按病种付费，开展按病种分值付费 试点。加大支付方式改革对中医药的支持力度。探索将支付方 式改革从付费端延伸到收费端。研究制定医养结合医疗机构的 支付政策，落实家庭医生医保签约服务包制度。完善紧密型县 域医疗卫生共同体”一个总额付费”的医保管理制度和医疗机 构预付医保资金制度。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区民政局、区卫生健康委，各镇人 民政府、街道办事处完成时限：持续推进（四）健全严密有力的基金监管机制12 .推进监管制度体系改革。健全医保基金监管制度体系和 执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。认真贯 彻落实医疗保障基金使用监督管理条例，理顺医保行政监 管与经办协议管理的关系，强化内控制度建设。加强跨部门协 同监管，引入第三方力量参与医保基金监管，强化社会监督。牵头单位：区医保局责任单位：区委编办、区公安分局、区卫生健康局、区审 计局、区财政局、区市场监管局，各镇人民政府、街道办事处完成时限：2025年13 .开展基金监管方式创新。建立和完善日常巡查、专项检 查等多种形式相结合的监督检查制度。运用智能监控系统，逐 步实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节 智能监控转变。建立信息强制披露制度，推动定点医药机构依 法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善医疗保障 违法违规行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区卫生健康局、区市场监管局，各 镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进14 .加大欺诈骗保行为惩处力度。加强监管，严格执法，建 立医保信用管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合 惩戒。建立健全部门间协同监管、联合执法的综合监管工作机 制，综合运用协议、行政、司法等手段，依法严惩欺诈骗保行 为。牵头单位：区医保局责任单位：区法院、区检察院、区发展改革局、区公安局、 区司法局、区人力资源和社会保障局、区卫生健康局、区审计 局、区市场监管局，各镇人民政府、街道办事处。完成时限：持续推进（五）协同推进医药服务供给侧改革15 .深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实 国家、省级组织药品和医用耗材集中带量采购。鼓励定点医疗 机构就非带量采购药械与医药企业自行议价，推进以紧密型县 域医共体为单位参与国家、省级集采。引导医药机构采购和使 用质优价廉的药品和医用耗材，对低于医保支付标准采购药械 节约医保基金的，研究制定考核激励机制。全面落实XX省人 民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的 指导意见，坚持量价挂钩，招采合一，严格落实医院在用药 械全口径平台采购。强化集采药械报量、签约、采购、配送、 入院、使用、付款、评估全过程监管，落实全省药品和医用耗 材集中采购的货款资金流、订单信息流、货物物流“三流合一” 综合管理措施。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保 支付标准与集中采购价格协同机制，健全医保支付标准动态调整机制。牵头单位：区医保局责任单位：区卫生健康局、区财政局、区市场监管局、区 经济和信息化局，各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进16 .完善医药服务价格形成机制。积极参与全国统一开放的 药品、医用耗材公共采购市场建设,建立以市场为主导的药品、 医用耗材价格形成机制。落实XX省治理高值医用耗材改革实 施方案，推动完善高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格 合理、使用规范的治理格局。完善新增医疗服务价格项目申报、 初审制度，优化新增医疗服务价格项目管理，落实“互联网+” 医疗服务项目价格政策。建立和完善医疗服务价格动态调整机 制，逐步优化医疗服务项目价格结构，建立医药价格信息、产 业发展指数监测与披露机制，健全药品价格常态化监管机制， 完善守信激励和失信惩戒机制，促进医疗机构和医药企业加强 价格自律。牵头单位：区医保局责任单位：区卫生健康委、区市场监管局、各镇人民政府、 街道办事处完成时限：2022年17 .增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分 工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医 疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会 办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立 医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、 老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，支持优质仿制药研发和 使用。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。加强药品质量 监管，强化对国家组织药品集中采购中选品种、通过仿制药质 量和疗效一致性评价品种、国家基本药物等药品的监督检查和 抽查检验。牵头单位：区卫生健康局责任单位：区医保局、区发展改革局、区市场监管局、区 经济和信息化局，各镇人民政府、街道办事处完成时限:2025年18 .促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗 行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部 专业化、精细化、信息化管理，分类完善科学合理的考核评价 体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人 核算方式，强XX本核算与控制，建立符合医疗行业特点的人事 薪酬制度，健全绩效考核分配制度。牵头单位：区卫生健康局、区人力资源和社会保障局、区 医保局责任单位：区财政局、区市场监管局，各镇人民政府、街 道办事处完成时限：2025年（六）优化医保公共管理服务19 .提升医疗保障公共服务水平。加强医疗保障公共服务标 准化规范化建设，全面实现统筹区内医疗保障一站式服务、一 窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区 转移接续，积极推动部分医保经办服务事项实现“省内通办” “渝巴通办”“跨省通办”。加快推进高频政务服务事项全流 程、全环节网上办理。扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范 围，有序推进门诊费用跨省直接结算试点。建立健全医疗保障 系统行风建设长效机制，全面实行“好差评”制度。牵头单位：区医保局责任单位：区财政局、区政务服务和公共资源交易服务中 心、各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进20 .推进信息化标准化建设。推广应用国家医疗保障业务标 准、编码标准和技术标准，使用统一的医疗保障信息系统，实 现医保信息互联互通、数据有序共享。用好电子政务外网医保 骨干网络，助力全市医保备用链路建立。推广完善“XX医保” APP等线上线下服务平台，拓宽第三方服务渠道。规范数据管 理和应用权限，加大自主可控密码技术应用，依法保护参保人 员基本信息和数据安全。加强大数据开发，推进医疗保障公共 服务均等可及。加强医保、医疗、医药“三医”数据共享，推 动医药健康产业融合发展。深入对接XX 一体化政务服务平台， 推动实现基础支撑功能共享。牵头单位：区医保局、区政务服务和公共资源交易服务中 心责任单位：区卫生健康局、区市场监管局，各镇人民政府、 街道办事处完成时限：持续推进21 .加强经办能力建设。按照国家、省市部署，助力全市医 保经办管理体系建设。推进经办服务下沉，探索推行基层医保 网格化服务管理，实现村（社区）全覆盖。建设一支高素质专 业化的经办服务队伍，抓好管理教育和分级分类培训。加强医 疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激 励约束机制。加强经办机构基础设施建设。政府合理安排预算, 为医疗保障公共服务机构正常运行提供必要保障。牵头单位：区医保局责任单位：区委编办、区财政局、区人力资源和社会保障 局，各镇人民政府、街道办事处完成时限：2022年22 .推进医保治理创新。探索推进医疗保障经办机构法人治 理，创新服务提供方式，鼓励支持引入社会力量参与医保经办 服务，推动形成共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与 商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。加强跨 区域医保管理合作，推进建立协作机制，实现全流程、无缝隙 公共服务和基金监管。充分利用高校、医院等机构优势资源， 更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。牵头单位：区医保局责任单位：各镇人民政府、街道办事处完成时限：持续推进二、工作要求23 .强化组织领导。各地各部门要高度重视，进一步提高政 治站位，强化责任担当，把医疗保障制度改革作为重要工作任 务，进一步强化组织，健全机制，压实责任，精心组织，有序 实施，抓实抓细各项改革任务，确保目标任务如期实现。24 .强化协同配合。深化医疗保障制度改革工作由区医保局 牵头，各镇人民政府、街道办事处、区级有关部门要加强配合 协作，统筹协调推进，集中研究解决改革中跨部门、跨区域、 跨行业的重大问题，指导政策衔接规范、保障水平适宜适度。25 .强化宣传引导。各牵头单位、责任单位要采取各多种形 式，进一步强化医疗保障制度改革政策的宣传解读，充分凝聚 社会各界的共识和力量；提前研判，强化风险防范和化解，及 时回应社会关切，合理引导；遇有重大情况，及时向区委、区 政府请示报告。