河北省教师资格申请人员体检表.docx

河北省特岗教师申请人员体检表姓名性别年龄婚否民族一寸免冠 近照籍贯联系 电话身份证 号码既 往 病 史心脏病肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病癫痫肺结核胃病()()()()()() ( ) ( ) ( )五官科裸眼 视力右矫正 视力右矫正后 视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈其它内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经其它心电图医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论负责医师签字检验医院意见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。