急诊科慢性心力衰竭诊疗常规.docx

急诊科慢性心力衰竭诊疗常规心力衰竭(heartfailure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要,或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和(或)体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。【临床主要表现】1、左心衰竭症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2、右心衰竭症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸腔积液和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺瘀血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能提示收缩功能下降：射血分数(EF值)<50%；舒张功能减退：E/A值1。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。5、神经激素细胞因子检查儿茶酚胺(CA)、肾素一血管紧张素一醛固酮(RAS)、脑钠肽(BNP)>细胞因子(TNF-a、ILT0、TGFTB)6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6分钟步行预测对步行100米450米6min的心衰病人有意义。7、血流动力学监测心脏指数(CD<2.5LInin.m2,肺气压(PCWP)大于12mmHgO【诊断与鉴别诊断】1、诊断包括心脏病病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断和心功能分级。NYHA心功能分级：I级：活动量不受限制，II级：体力活动轻度受限，IH级：体力活动明显受限，IV级：不能从事体力活动。ABCD心功能分级：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】一)治疗原则和目的1、治疗原则：病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑；缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。2、治疗目的：主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。二)治疗方法1、病因治疗(1)基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病(2)去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。2、减轻心脏负荷休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水但不严格限制钠盐摄入。利尿剂的应用：排钾类：氢氯嚷嗪2550mgqd,吠塞米2080mgqd,托拉塞米1040mgqd,布美他尼110mgqd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。保钾类：螺内酯2060mgqd0利尿剂强调间断用药。血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和月并苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。3、增加心排血量洋地黄制剂洋地黄类药物的选择：地高辛O.125mg0.25mgd,毛花贰丙0.2mg0.4mg+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。应用洋地黄的适应症：主要适应症是心力衰竭，尤其心脏扩大伴快心室率房颤者。对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度升高(治疗剂量为l-2ngml)°洋地黄中毒的处理：立即停药；偶发室早、1°-AVB停药后常自动消失;对快速性心律失常,低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠;对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5Tmgiv0非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体激动剂多巴胺：较小剂量(2gkg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射310mlh°多巴酚丁胺：兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺4060mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射310mlh.磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农：0.5Ugkg.min静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状,度过危险期。4、神经激素拮抗剂的应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：卡托普利12.525mgtid,依那普利IOmgtid,赖诺普利20mg,qd,培跺普利4mgqd,苯那普利IOmgqd,雷米普利(Ramipril)5mgqd,福辛普利(fusinopril)IOmgqdo初次应用时剂量减半，注意低血压反应。B受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvediIolo)3.125mgbid,靶剂量25mgbid；比索洛尔1.25mgqd,靶剂量10mg/day；美托洛尔12.525mgqd,靶剂量200mg/day。B受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。抗醛固酮制剂：螺内酯20mgqdtid°血管紧张素11受体拮抗剂：缀沙坦80Ingqdbid,坎地沙坦48mgqdbid,氯沙坦50mgqd,厄贝沙坦片150mg,qdo5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，受体阻滞剂，非洋地黄类正性肌力药。6、舒张性心力衰竭的治疗：应用B受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)：NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能11级:ACE抑制剂;利尿剂;一受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能In级：ACE抑制剂；利尿剂；B一受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能IV级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B受体阻滞剂。8、难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原因：心肌衰竭，神经一激素机制异常激活：NE、AnglI、AId水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子：TNF-a增高。调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。纠正低钠血症：血钠(13Ommol/L者，饮食中补钠盐;血钠120mmolL者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠50ml80mlday微泵静脉注射310mlh,低钠血症纠正后停用。高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖盐水50ml+速尿60mg200mg+多巴胺40mg微泵静脉注射3-10mlho限制水分摄入，静脉液体入量800mlday,尿量大于入量80OmI以上。激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素20mg-40mgday;皮质醇降低者补充强的松IOmgtid1-2周，逐渐减量停用。第二节急性心力衰竭诊疗常规急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常,使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。【常见病因】1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。3、高血压心脏病血压急剧升高。4、原有心脏病基础上快速性心律失常。5、静脉输入液体过多过快。【诊断与鉴别诊断】1、诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绡、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性啰音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1、体位：患者取双腿下垂坐位。2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管或面罩给氧。3、吗啡：3mg5mg,稀释后iv,注意呼吸抑制及低血压反应。4、快速利尿:速尿20-4Omgiv05、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25Ug/minivdrip；硝酸廿油：10ugminivdrip；酚妥拉明:0.lmgminivdrip06、毛花甘丙：O.4mg+5%葡萄糖注射液20ml液体iv7、氨茶碱稀释后iv08、地塞米松或其他措施。