湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品.docx

附件4湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2022版）一、慢性再生障碍性贫血序号药品名称剂型用法用量治疗疗程药品费用限额报销比例医保支付限额限制性条件1环抱素口服常释剂型每日2次，每次75-125mg长期1200元/60%720二、慢性乙型肝炎：连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月序号药品名称剂型用法用量治疗疗程药品费用限额报销比例医保支付限额限制性条件1聚乙二醇干扰素-2b注射液0.5ml:180ug：135g（50万U）0.5ml支（预充式）；每周一针长期2100元/月60%1260限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超过12个月三、强直性脊柱炎序号药品名称剂型用法用量治疗疗程药品费用限额报销比例医保支付限额限制性条件1重组人11型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射液25mg支，每次1支，2次/W。长期2500元/月60%1500限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDS治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDS充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方邛艮成人重度斑块状银屑病。四、子宫内膜异位（术后6个月内）序号药品名称剂型用法用量治疗疗程药品费用限额报销比例医保支付限额限制性条件1亮丙瑞林微球注射剂1支/月皮下注射，成人每4周1次，每次3.75mg1200元/月60%7202曲普瑞林注射剂1支/月皮下注射，每四周注射一次本品3.75亳克3戈舍瑞林缓释植入剂1支/月皮下注射，成人每28天1次，每次3.6mg4地诺孕素片片剂每日一片五、艾滋病序号药品名称剂型用法用量治疗疗程药品费用限额报销比例医保支付限额限制性条件1恩曲他滨替诺福韦口服常释剂型与其他抗反转录病毒药物联用，一日一次，一次一片需长期服用。250元/月60%150限艾滋病病毒感染