第一联医保经办机构第二联个人留存第二联个人留存泰州市基本医疗保险意外伤害申请表.docx

泰州市基本医疗保险意外伤害申请表泰州市基本医疗保险基金先行支付申请书参保人姓名：身份证号码:参保,F三T、单位：:参保地：巾本缴口阳陵LlSJ港口安尼LJ泰兴Ll靖江LJ兴化口巾外口皴孰嫌咯:步行口白行车口电动车汽车#盼i朦翱其他口彳窟啮楸的彳是口心门是否报120：是份谑瞪码:是否涉及第二方：是11否I口木心力敝I7G山口收看疮事-I如击/工金一过-）工LIC,TJmUPI43:TTVAtiUpbHA!/<IJ_Z八一IJ口ZU蜘府与魁薛三诲L关（或人民调解委员会）出共翘犬联解瘫迷书受仇U；LtIJL：卜田一,E”人年人AJ4-月J.L.T#-L-AW'.rII时有口无口分受、避普施融烤蟋中口学校其他地点剜麹般，于一年月H,因发生.医疗费用，经认定为第三人应承担授权责任，支付医疗费用，属下列第项联医保经办机构蹿馨暮致罐需婢罐l三W教的曾三髀。的侵权行为t版遍:趟斓塞&雌部分的医疗费用方可纳入基本医疗保险基金支付范围。出盘幅展舞酸根解膝踝蓝麟毅然就黑），将按照相关3 .依法经诉讼确定第三人及其应承担的医行承诰斗环院裁定中止终结执行的；第二联个人留存4 .J牌笈解基本医疗保险不予支付、部分支付的情况和相关法律、法规规定并已仔细阅读上是提示。本人承诺以上填写内容均与事实相符。如有不符，本人自愿退还基本医疗保险拨付款项界越>!学继傅m堞徽津掰限元）参触球辍L_代办人姓名:参保人关系：三、申请基本医疗保险基金先行支付喃藕鬼：（里更3）联系电话：住院医疗费用年月日申请基金先行支付俄用_医疗保险外初调查审核表入院时间：入院诊断：通过问询及调阅入院记录、门诊病寐微）由鳏1录等，参保人受伤经过属实，符合医疗保险基僦的7三基本医疗保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填写的内容真实性负责；并承诺在今后若有再获得第三人赔付的上述医疗费用，桐鲍靖I寄日内主劫想还给基本医疗保险避和曙雨晶斛挪j螂幅姆篦意獭FWg需进一步核查。调查人员签字：申请人（参保朝代理人）建名：（指印）进一步核查情况报告：年月H是口否口属于医疗保险基金支付范围。i½MSB泰州市基本医疗保险基金先行支付审批表用人单位名称或参保人所属区街：单位或参保人住所地：参保人联系电话参保人姓名：身份证号码：代理人姓名：身份证号码：代理人与参保人关系代理人联系电话申请基本医疗保险基金先行支的基本情况参保人,于年一月一日，因发生医疗费用，经认定为第三人应承担授权责任，支付医疗费用，属下列第一项情形，故向参保地医疗保险经办机构申请基本医疗保险基金先行支付医保待遇。1、无法确定第三人的；2、已确定第三人，但第三人不支付医疗费用的；3、依法经诉讼确定第三人及其应承担的医疗费用，法院裁定中止终结执行的；4、其他情形：o申请基本医疗保险基金先行支的审批情况1、经调查了解及审核所提供的申请材料，参保人,符合基本医疗保险基金先行支付情况，同意给予先行支付医疗费用元。2、经调查了解及审核所提供的申请材料，参保人,不符合基本医疗保险基金先行支付情况，不同意给予先行支付。在收到申请后十个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。经办人：审核人：审批人：医保经办机构：年月日年月日年月日年月日第一联医保经办机构第二联个人留存