福建省疾病应急救助患者身份确认表.docx

福建省疾病应急救助患者身份确认表患者姓名性别年龄民族居民身份证号码常住地址联系电话单位名称病种门诊时间入院时间出院时间就诊方式甲：120接诊（附出车单及病历简要说明）；甲：110送诊（附接警单及病历简要说明）；甲：群众送诊（附陪同人及病历简要说明）；甲：救助站送诊（附救助站材料及病历简要说明）；甲：自行就诊（病历简要说明）；甲:其他方式就诊（病历简要说明）；医疗机构初步核实意见甲：患者居民身份证经居民身份证阅读机具无法阅读真伪存疑。（附居民身份证）甲：患者身份不明。（附材料）经过询问本人、120接诊人、110送诊人、陪同人及查验神智不清者随身物品等其他方式，无法确认患者身份。注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。公安部门核查结果甲：居民身份证真实。甲：患者身份明确。姓名:居民身份证号码:O户籍地址：O甲：患者身份无法核实。（盖章）年月日医疗.机构（盖章）:年月日