血液透析自体动静脉内瘘并发症处理——动脉瘤和心衰.docx

血液透析自体动静脉内瘦并发症处理动脉瘤和心衰一、动脉瘤1、分为真性动脉瘤和假性动脉瘤我国专家共识定义为超过相邻正常血管内径3倍以上,且内径大于2cm。其发生部位为吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。(1)内瘦吻合部位的静脉在内痿术后数月至数年发生扩张，伴有搏动，称为动脉瘤样扩张或真性动脉瘤，瘤壁为动脉化的静脉血管壁。(2)内瘦由于穿刺出血、压迫不充分、血管壁发生渗漏，在管壁周围形成腔隙性血肿，与内瘦血管相通，并伴有搏动，称为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。2、形成原因：(1)持续高血压、动脉硬化或静脉压升高。(2)手术位置的选择，鼻咽窝处动脉位置较深，与静脉吻合易形成角度。(3)吻合口过大导致血流速度高、压力大，使内瘦静脉局部膨出。(4)静脉外膜剥离过多，吻合时缝合不充分，伴有包裹性出血。(5)内痿过早使用，损伤血管。(6)穿刺技术不良，反复形成血肿。(7)长期小范围反复穿刺，使血管壁损伤，弹性差、易膨出O3、处理方法：(1)动脉瘤直径3cm或无破裂风险者一般不需手术,可采用弹性绷带保护，禁止在动脉瘤部位穿刺，避免皮肤感染、避免损伤。(2)动脉瘤直径3cm且出现神经、静脉的压迫症状、瘤体感染或瘤壁薄容易破裂者需手术。(3)如无需继续使用内瘦，可直接将流入与流出静脉结扎离断，再将瘤体取下。(4)如需保留内瘦，有侧支且血流量足够，则可直接将内瘦静脉两端结扎离断，将瘤体取出，不需重建内痿。(5)如动脉瘤靠近吻合口或结扎后血流量降低而无其他侧支者，需在瘤体近心端重建内屡。(6)可应用自体血管、人造血管等对距离较远的内痿动静脉行搭桥吻合。4、预防措施：内瘦使用不宜过早、采用正确的穿刺技术，绳梯法变换部位穿刺，防止内瘦部位血栓形成，控制高血压。二、高输出量心力衰竭自体动静脉内瘦可增加回心血量，加重心脏负担，引起心脏前负荷增加，高流量内瘦在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。高流量内瘦定义：用内瘦自然血流量与心输出量比值来评估；当内瘦自然血流量1500mlmin,内瘦自然血流量/心输出量20%为高流量内瘦。诱因：1 .吻合口过大，分流量过多，超过心输出量的25%o2 .同时存在两个以上内瘦。3 .严重贫血，容量负荷重。4 .原有心脏病变，如冠心病、高血压、心律失常等O处理方法：1 .缩小吻合口，手术难度大，可在吻合口近心端重做内瘦。2 .降低内瘦的血流量，容易形成血栓，效果不理想。3 .如建立新的内瘦，应同时结扎原有内瘦，可使用临时性导管作为新内痿成熟前的过度。4 .对于不能耐受增加心排血量的严重心脏病患者，需结扎内瘦血管，使用半永久导管作为血液透析通路或改为腹膜透析。