药品申报信息汇总表.docx

药品申报信息汇总表申报企业（盖公章）:序号类型评价指标药名规格报价1价格企业报价高得99mTc酸钠注射液IomCe支得99mTc亚甲基二瞬酸盐注射液25mCi支得99mTc喷替酸盐注射液IOmCi/支得99mTc甲氧异睛注射液30mCi支得99mTc甲氧异睛注射液IomCe支得99mTc双半胱乙酯注射液10mCi得99mTc聚合白蛋白注射液3mCi支得99mTc依替菲宁注射液3mCi支碘13叫化钠口服溶液每次订货量200mCi每次订货量100mCi<200mCi每次订货量250mCi<1OOmCi序号类型评价指标申报企业填写佐证资料名称（填写具体佐证资料名称，包括不限于以下内容，装订成册）2企业实力注册资金提供真实有效证明材料，如营业执照等3上一年销售额提供真实有效证明材料，如2021年申报企业销售金额证明等4上一年纳税金额提供真实有效证明材料，如2021年申报企业纳税金额证明等5企业信誉度提供真实有效证明材料，如申报企业银行授信额度等6企业能力及技术要求已配送医院数量提供真实有效证明材料，如出库记录等7可配送药品种提供真实有效证明材料，如入库记录等类满足我院用药需求程度物流及时性安全事故处理能力说明：报名企业应确保所提供资料的真实性、有效性和合法性,提供真实有效证明材料，如配送时限承诺函提供真实有效证明材料，如特殊情况应急及出现产品质量问题处理方案否则引起任何责任由其自行承担。