超声引导下穿刺活检术对肺周围型肿块取材的影响因素分析.docx

超声引导下穿刺活检术对肺周围型肿块取材的影响因素分析毕方平刘蕊李卫群朱彪娄底市中心医院住院部超声诊断科，湖南省娄底市，417000通信作者:刘蕊，Email:；摘要：目的探讨超声引导下穿刺活检术对肺周围型肿块取材的影响因素。方法入选2020年1月-2021年10月所有在娄底市中心医院经CT诊断为肺周围性肿块的住院患者共93例，其中男性76例，女性17例，年龄33-83（64±9）岁。根据肿块大小的不同，分为V3cm组、3-6m组、>6cm组；根据穿刺针型号的不同，分为FNA组与CNB组；根据超声造影的结果，分为局部坏死组与无坏死组。所有患者术前均行超声造影，造影结束后行超声引导下肺穿刺活检术。比较不同肿块大小（V3cm、36cm、>6cm）、不同穿刺针型号（I6G、18G）、病灶内部有无坏死（有坏死、无坏死）患者之间取材成功率、并发症方面的差异。结果93例患者中，原发性肺癌51例（54.8%）,慢性肺炎28例（30.1%）,并发症14例（15.0%）,取材失败12例（12.9%）o51例原发性肺癌中，腺癌37例（72.5%）,鳞癌13例（25.4%）,小细胞癌1例（1.9%）O小于3cm组21例，3-6Cm组31例，大于6cm组41例；CNB组79例，FNA组14例；超声造影提示肿块局部组织坏死41例，无坏死者51例。与FNA组相比，两组并发症发生率无统计学差异（P>0.05）,但取材成功率CNB组明显高于FNA组，差异有统计学意义（P<005）.与3-6Cm组及>6cm组比较，Ocm组并发症发生率最低，但差异无统计学差异（P>0.05）；与V3cm及>6cm比较，3-6cm取材成功率最高，差异有统计学差异（P<0.05）。与有坏死组相比较，无坏死组并发症发生率低（PV0.05）,取材成功率略高，但差异无统计学意义（P>0.05）,结论超声引导下肺穿刺活检术是肺周围型肿块的主要取材方式,取材成功率高,并发症低。穿刺针型号、肿块大小是肺周围型肿块取材的影响因素。关键词：超声引导；经皮穿刺活检；肺周围型肿块；超声造影；BIFang-ping,LlURui,LlWei-qun,ZHUBiao,DepartmentofUltrasonicdiagnosis,LoudiCentralHospital,LouditHunanProvince,417000Correspondingauthor：LIURui,Email：；ABSTRACT:Objective:Toinvestigatetheinfluencefactorsofultrasound-guidedpuncturebiopsyonthesamplingofperipulmonarymass.MethodsAtotalof93inpatientswithperipulmonarymassdiagnosedbyCTinLoudiCentralHospitalfromJanuary2020toOctober2021wereenrolled,including76malesand17females,aged33-83(64÷9)years.Accordingtothedifferenttumorsize,theyweredividedintogroup<3cm,group3-6mandgroup>6cm.Accordingtodifferentpunctureneedletypes,theyweredividedintoFNAgroupandCNBgroup.Accordingtotheresultsofcontrast-enhancedultrasound,thepatientsweredividedintolocalnecrosisgroupandnon-necrosisgroup.Allpatientsreceivedcontrast-enhancedultrasoundbeforesurgery,andultrasound-guidedlungpuncturebiopsywasperformedaftertheangiography.Thedifferencesinsamplingsuccessrateandcomplicationsamongpatientswithdifferenttumorsizes(<3cm,3-6cm,>6cm),differentpunctureneedletypes(16G,18G),andwithorwithoutnecrosisinthelesionwerecompared.Results:Amongthe93patients,51cases(54.8%)wereprimarylungcancer,28cases(30.1%)werechronicpneumonia,14cases(15.0%)hadcomplications,and6cases(6.4%)werefailedinsampling.Amongthe51primarylungcancers,37cases(72.5%)wereadenocarcinoma,13cases(25.4%)weresquamouscellcarcinoma,and1case(1.9%)wassmallcellcarcinoma.Therewere21casesinthegroupsmallerthan3cm,31casesinthegroup3-6cm,and41casesinthegrouplargerthan6cm.79caseswereinCNBgroupand14caseswereinFNAast-enhancedultrasonographyshowedlocaltissuenecrosisin41casesandnonecrosisin51cases.ComparedwiththeFNAgroup,therewasnostatisticaldifferenceintheincidenceofcomplicationsbetweenthetwogroups(P>0.05),butthesamplingsuccessrateoftheCNBgroupwassignificantlyhigherthanthatoftheFNAgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Comparedwithgroup3-6cmandgroup>6cm,complicationrateofgroup<3cmwasthelowest,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Comparedwithgroup<3cmand>6cm,group3-6cmhadthehighestsamplingsuccessrate,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0,05).Comparedwiththegroupwithnecrosis,thecomplicationrateofthegroupwithoutnecrosiswaslower(P<0.05),andthesamplingsuccessratewasslightlyhigher,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).ConclusionUItrasound-guidedlungpuncturebiopsyisthemainsamplingmethodforperipulmonarymasswithhighsamplingsuccessrateandlowcomplications.Thetypeofpunctureneedle,thesizeofthemassweretheinfluencingfactorsforthesamplingoftheperipulmonarymass.Keywords:Ultrasonicguidance;Percutaneousneedlebiopsy;Peripulmonarymass;Contrast-enhancedultrasonography;近20年来，肺癌发病率越来越高，尤其是肺周围型肺癌早期均无特异症状，确诊时基本上已属晚期，故周围型肺癌的早期诊断至关重要。支气管镜引导下肺穿刺活检是肺中央型肿块的常见取材方式，但对于肺周围型肿块却无效。CT引导下穿刺活检术对于肺周围型肿块的取材有一定效果，但大剂量的射线对人体有损伤，而且不能实时成像，不适宜常规应用。超声引导下肺穿刺活检术是近几年新发展的技术，具有创伤小、无射线、能实时引导等优点,尤其是超声造影可以判断肿块有无坏死部位及坏死范围，具有其他影像学方法无法比拟的优势，有望在肺周围型肿块的穿刺活检中发挥出巨大作用。本研究拟通过分析93例超声引导下肺穿刺活检患者的临床资料，探讨超声引导下肺穿刺活检术对肺周围型肿块的价值。1 .资料与方法1.1 研究对象入选2020年1月-2021年10月所有在娄底市中心医院经CT诊断为肺周围性肿块的住院患者共93例，其中男性76例，女性17例，年龄33-83(64±9)岁，所有患者均为单发病灶，且均贴近胸膜。根据肿块大小的不同，分为V3cm组、3-6m组、6cm组；根据穿刺针型号的不同，分为CNB组与FNA组；根据超声造影的结果，分为局部坏死组与无坏死组。所有患者术前均被告知穿刺活检的风险、益处及穿刺过程中的配合方式，并签署知情同意书。本研究得到医院伦理委员会的批准。纳入标准W：1、经CT确诊的周围性肿块且贴近胸膜；2、有合适的穿刺路径；3、局部胸壁完整。排除标准：1、急性肺功能或心功能衰竭；2、凝血功能严重异常：3、精神异常或意识障碍；4、胸部外伤或手术史。1.2 仪器及方法121仪器常规超声扫查及超声造影采用意大利百胜MyLabTWiCe多普勒超声诊断仪，探头型号为CA541,凸阵探头频率范围为2.0-4.8MHZ。穿刺活检枪采用巴德医疗科技上海有限公司生产的16G或18G全自动组织活检枪，穿刺针批号REDSl545,型号MN1616。1.2.2方法术前常规检查血常规、凝血功能、超声心动图，告知穿刺的风险和益处，并签署知情同意书。患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位，应用凸阵或线阵探头行常规超声扫查，观察病灶的大小、形态、内部回声及血供情况，观察肿块与周围组织及胸壁的关系，然后将仪器切换为谐波成像模式，超声造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维，取5ml生理盐水进行稀释，采用快速团注法经患者的肘静脉注入，立即开启超声计时仪，全程观察约5分钟，观察肿块的增强情况，同时按下超声诊断仪内置的动态存储键记录超声造影的全部过程，对无增强区域采集图片进行记录。造影结束后，嘱患者屏气，在体表标记最佳穿刺点。常规消毒、铺巾、2%的利多卡因局麻，在超声引导下将活检枪的针尖推入肿块上1/3处，然后按下活检枪按钮，退出活检针后将组织放在滤纸上吸附一分钟，后将其置入10%甲醛中固定，同理在肿块的中1/3、下1/3处分别取材，再送病理检查。1.3 观察指标比较不同肿块大小（V3cm、36cm、>6cm）、不同穿刺针型号（16G、18G）及病灶内部有无坏死（有坏死、无坏死）患者之间取材成功率、并发症方面的差异。取材成功的标准是发现了肿瘤细胞或有诊断意义的良性细胞。1.4 统计分析使用SPSS21.0进行数据的统计分析。计量资料用均数土标准差（W）表示，样本比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 .结果2.1 大小、穿刺针型号、超声造影及病理分型统计共93例患者行超声引导下肺穿刺活检术，其中慢性肺炎28例，肺实变1例，肺脓肿1例，肺结核5例，肺转移瘤1例，原发性肺癌51例；并发症14例（15.0%）,取材失败12例（12.9%）o51例原发性肺癌中，腺癌37例,鳞癌13例，小细胞癌1例。93例患者中,小于3cm组21例，大于6cm组共41例，3-6Cm组31例；CNB组79例，FNA组14例；超声造影提示有坏死组42例，无坏死组51例。不同大小不同穿刺针型号<3cm3-6Cm>6cm16G18G超声造账提示中央坏死坏死无坏死例数21314179144251并发症1(4.7)6(19.3)7(17.0)12(15.1)2(14.2)11(0.261)3(0.058)无2值1.207”0.937”0.062产0.0087.428P值>0.05u>0.05,s>0.05K>0.05<0.05表1肿块大小、穿剌针型号及肿块内部坏死对穿刺并发症的影响注：凡组1与组2比较：叽ail与组3比较：2j:组2与组3比较。表2肿块大小、穿刺针型号及肿块内部坏死对穿刺取材成功率的影响不同大小不同穿刺针型号超声造影提示中央坏死<3cm3-6CnI>6cm16G18G坏死无坏死例数21314179144251成功率16(76.1)30(96.7)35(85.3)72(91.1)9(64.2)35(0.833)46(0.901)值5.196"0.295,s1.479215.4280.965P值<0.05'2>0.05”>0.0523<0.05>0.05注：12：组I与组2比较：”：组1与组3比较；2j:组2与组3比较。2.2 不同型号穿刺针并发症及取材成功率比较两组并发症发生率无统计学意义（P>0.05）,但CNB组取材成功率明显高于FNA组,差异有统计学意义（P<0.05）,见表1、表2。2.3 3不同肿块大小对穿刺并发症及取材成功率的影响与36Cm及>6cm比较，V3cm并发症发生率最低，但差异无统计学差异（P>0.05）；与V3cm及>6cm比较，3-6Cm取材成功率最高，差异有统计学差异（P<0.05）,见表1、表2。2.4 肿块局部坏死对穿刺并发症及取材成功率的影响93例患者中，超声造影提示局部组织坏死42例，无坏死者51例。与超声造影提示局部组织坏死组相比较，无坏死组并发症发生率低（P<0.05）,差异有统计学意义；两组取材成功率差异无统计学意义（P>005）,见表1、表2。3讨论近年来，肺癌的发病率逐年增高，但在不同的国家、地区、种族，肺癌发病率及病因略有不同，但以吸烟危害最大。Siegel等研究发现，2019年美国新增肺癌病例228150例，死于肺癌患者142670例，形势非常严峻。肺癌的准确诊断对于临床决策至关重要。肺中央型肿块可通过纤支镜取组织病理确诊,而周围型肿块因纤支镜无法到达肿块位置而作用有限。CT引导下肺穿刺活检术是既往常用的活检方式，可以清晰显示病灶的位置、大小、形态，不受肺部气体的干扰，术后复查CT能够及时发现肺气肿、肺出血等并发症，且有多个研究证实其在肺周围型肿块穿刺活检中有效，但由于CT放射剂量大，不能够实时引导，无法判断组织是否坏死，故CT引导下肺穿刺活检术作用有限。超声引导下肺穿刺活检术是近几年应用于临床的新技术，具有微创、无辐射、可实时引导、可床边操作等优点，尤其是术前超声造影可有效判断肿块是否有坏死区域，从而为术中避开坏死区、提高取材成功率发挥作用。谢家良等研究表明，超声引导下肺穿刺活检术取材成功率高，并发症发生率低161O本研究共入选93例患者行肺穿刺活检术，经病理确诊肺癌51例，占比54.8%,与何英等研究结果略有不同，可能与医院等级及病人入选标准有关。42例非肿瘤患者中，慢性肺炎28例，占比66.6%。非肿瘤性病变中，炎性病变占比很高，之所以出现这种肺外周炎性病变行穿刺活检术的现象，可能与炎性病变形态不规则而CT无法排除癌症有关。本研究发现，V3cm组并发症发生率最低，这可能与肿块靠近胸膜图像显示清晰能够有效引导针尖的移动有关，而且通过彩色多普勒可发现病灶周边的血管，从而降低肺出血等并发症的发生。本研究还发现，肿块内部局部坏死可导致取材成功率降低，原因可能与坏死组织散在分布且超声表现为等回声与周围组织难以鉴别有关l9,o本研究取材失败12例，其中2例患者肺气干扰图像显示不够清晰、6例患者病灶体积太大、4例患者术中不配合是主要原因。在当今社会，靶向治疗已成为肺癌治疗的重要手段，而靶向治疗的关键是分子学测试,而分子学测试的重点又是有足够的取材量，尤其是肺腺癌“叩山。本研究51例肺癌患者中，腺癌患者占比72.5%,与既往结果基本一致"IFNA和CNB均为分子学测试的组织来源，但以CNB更为重要。有研究表明，CNB诊断肺癌的敏感性明显高于FNA,但诊断准确性无明显差异U胤。本研究中，CNB患者占比84.9%,与既往研究结果一致H叫FNA是分子学检测的一个辅助来源，组织被挤成细胞块，最大限度地减少取材的浪费，这也是本研究采用FNA的原因之一。本研究还发现，3-6Cm组取材成功率最高，与该组病灶内部局部坏死率较低、肿块形态规则有关,与杨慧慧等人的研究结果基本一致,61。本研究结果显示,与18G穿刺针组比较，16G穿刺针组并发症发生率略高，但两组差异无统计学意义(P>0.05),16G穿刺针组取材成功率明显高于18G组，差异有统计学意义(P<0.05),可能与16G穿刺针取材量大却容易误伤肿块内部的小血管有关。综上所述，超声引导下肺穿刺活检术是肺周围型肿块的主要取材方式，取材成功率高,并发症低。穿刺针型号、肿块大小均是肺周围型肿块取材的重要影响因素。参考文献1WangTW,AsmanK,GentzkeAS,etal.Tobaccoproductuseamongadults-UnitedStates,2017.MMWRMorbMortalWklyRep,2018,67(44):1225-1232.2CroninKA,LakeAJ,ScottS,etal.Annualreporttothenationonthestatusofcancer,partI:nationalcancerstatistics.Cancer,2018,124(13):2785-2800.2.5 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