超声与CT引导下经皮肺或胸膜病变穿刺活检的有效性和安全性研究.docx

超声与CT引导下经皮肺或胸膜病变穿刺活检的有效性和安全性研究宋彤骏1、2,邓睿2,费蕾2,雷金华2,邰云燕2,许涛2,刘津昆2,曹风军21.湖北医药学院2湖北医药学院附属十堰市人民医院【摘要】目的：超声或CT引导下经皮近胸壁肺和(或)胸膜病变活组织检查己广泛应用于临床。然而，临床医生和患者常面临着诊疗方案选择的难题。因此，本研究回顾性分析比较二者诊治胸壁附近胸部病变的有效性和安全性。方法：我们对2017年2月至2020年10月间，病灶靠近胸膜、接受超声或CT引导下经皮穿刺的患者进行回顾性研究。比较两组的临床特点、病灶大小、病灶胸膜接触弧长(LPCAL)、诊断率和并发症发病率。结果：本研究纳入了78例超声引导和115例CT引导活检的患者。在性别、年龄、病变部位、BMI等一般资料上均无显著性差异。超声导引组的诊断率(93.59%)略高于CT导引组(83.70%)(P>0.05)o当LPCAL238mm时，超声导引组病变的诊断率明显高于CT导引组(P=0.034)o超声导引组并发症发生率(6.4%)低于CT导引组(16.52%MP<0.05)°结论：超声引导下经皮近胸壁肺和(或)胸膜病变穿刺活检具有诊断率高、并发症少等优点，其与CT引导下穿刺活检均为胸壁病变穿刺的可行方法，当LPCAL238mm时，超声引导下穿刺活检可能更具优势。关键词：超声引导下经皮穿刺活检；CT引导下经皮穿刺活检；肺周围性病变；胸膜病变基金项目：湖北省科技厅基金资助项目(2018CFC874)AbstractBackground:Ultrasound-guidedorCT-guidedpercutaneousbiopsyoflungand/orpleurallesionsnearthechestwallhasbeenwidelyusedinclinicaler,cliniciansandpatientsoftenfacethedifficultproblemofdiagnosisandfore,thisstudyretrospectivelyanalyzedandcomparedtheefficacyandsafetyofthetwomethodsinthetreatmentofthoraciclesionsnearthechestwall.Methods:WeconductedaretrospectivestudyofpatientswithlesionsnearthepleurawhounderwentultrasoundorCT-guidedpercutaneouspuncturebetweenFebruary2017andOctoberclinicalcharacteristics,lesionsize,focalpleuralcontactarclength(LPCAL),diagnosisrateandincidenceofcomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups.Results:Thestudyincluded78patientswithultrasound-guidedand115patientswithCrPguidedwasnosignificantdifferenceingender,age,lesionsite,BMIandothergeneraldiagnosticrateofultrasoundguidedgroup(93.59%)wasslightlyhigherthanthatofCTguidedgroup(83.70%)(P>0.05).WhenthemedianLPCALofallcaseswas38mm,thediagnosticrateoflesionslargerthan38mmintheultrasoundguidedgroupwassignificantlyhigherthanthatintheCTguidedgroup(P=0.034).Theincidenceofcomplicationsinultrasoundguidedgroup(6.4%)waslowerthanthatinCTguidedgroup(16.52%)(P<0.05).Conclusion:Ultrasound-guidedpercutaneouslungpuncturebiopsyhastheadvantagesofhighdiagnosticrate,longLPCALandfewcomplications.ItisthesameasCT-guidedpunctureandisafeasiblemethodforpunctureofchestwalllesions.Keywords:ultrasound-guidedpercutaneousbiopsy;CT-guidedpercutaneousbiopsy;Peripulmonarylesions:Pleurallesions在全世界范围内，包括肺癌或恶性间皮瘤在内的胸部恶性肿瘤呈上升趋势，是癌症相关死亡的主要原因之一1。影像引导下经皮穿刺活检是一种有效的诊断方法，且与外科活检基金项目：湖北省科技厅基金资助项目(2018CFC874)作者单位：4420湖北十堰，湖北医药学院1通讯作者：曹风军，E-mail：相比，其对人体的侵袭性小。CT引导下经皮穿刺活检对周围肺或胸膜病变尤其有效，诊断率高约77-96%,据报道，术后气胸的发生率为17-26.6%,咯血发生率为4-27%2。既往研究表明3,超声引导下经皮针活检是一种准确且廉价的技术，具有很多优点，用于胸腔病变活检时，还可以针对目标病变中穿刺针放置位置实时监测，减少出血等并发症的发生。因此，在特定条件下的超声引导近胸壁病变活组织检查具有可行性，是一种可靠的活检技术，有望成为CT引导活检的替代方案。但少有研究探讨这两种诊断方法的优缺点及安全性和有效性，因此，本研究对其进行初步探讨。1 .资料与方法1.1 一般资料我们回顾性地分析了2017年4月至2020年10月在十堰市人民医院就通过影像学检查被诊断为胸膜或近胸膜周围型肺占位的患者，这些患者接受了US或CT引导下经皮穿刺肺活检，以获取病理诊断。同一患者在不同时间进行的重复活组织检查被视为不同的病例。这项研究得到了我们机构伦理委员会的批准（Syrmyy2021029）。当活检医师初步判断两种方法都有望获取病检时，由患方自愿选择活检方法。临床特征包括性别、年龄、病变部位、体重指数（BMl）、吸烟史、肺功能、病灶大小（病灶大小=（长径+短径）/2）、病变.胸膜接触弧长（LPCAL）等。比较超声引导组和CT导引组的诊断率和术后并发症发生率。纳入标准：1、胸膜或近胸膜的周围型肺占位患者；2、病灶大小21cm；3、患者无穿刺相关禁忌症；4、签署了活组织检查及病理检查知情同意书。排除标准：1、不与胸壁相邻的胸部病变患者；2、病灶大小<lcm；3、患者有穿刺相关禁忌症；4、患者或家属拒绝穿刺。1.2活检方法1.2.ICT引导下经皮穿刺活检术CT引导下的活检由经验丰富的CT引导穿刺医生进行操作。胸部病变在CT上以5mm厚的连续轴位断层扫描，在CT引导下进行穿刺活检。发现病变后，通过病变获得3mm厚的初步螺旋CT图像。在注射含有2%利多卡因的局麻后，用18-G核心组织活检针Bird®MagnUm®（美国洛杉矶巴德，科温顿）进行活检（见图1：A）,手术结束后，复查胸部CT,检测是否出现并发症，如气胸或出血等。术后嘱患者保持仰卧位或俯卧位至少2小时,持续心电监护测量进行持续监测。1.2.2超声引导下经皮穿刺活检术超声引导下的活检由超声引导穿刺经验丰富的医生进行操作，在病房的床旁使用超声引导系统（GEHeaIthCareLoGIQE）进行。患者的位置.（仰卧或俯卧）是根据病变的位置确定的，使用最短和最安全的方法进行可视化超声探头的运动。对于每个超声引导的活检，操作员选择4C或12L探头。在局部消毒和麻醉后，使用带导针附件的无菌穿刺换能器插入活检针，并通过外侧或内侧入路选择可变角度。实时彩色多普勒成像用于避开血管.活检针用BirdMOnOPty®（美国洛杉矶巴德，科温顿）18-G针进行实时成像（见图1：B）。手术结束后，拍胸部CT,以确定是否有并发症。同样对病人进行2小时的监护。AB图1：（八）在CT引导下近胸壁肺病变活组织检查；（B）在超声引导下近胸壁肺病变活组织检查1. 3病变性质活检标本的病理结果分为3类：“恶性”、“良性”和“无结果”。恶性肿瘤包括任何恶性疾病。其他包括各类良性肿瘤、肺结核、肺脓肿、机化性肺炎和其他非恶性疾病。无结果包括穿刺组织不足和坏死的诊断。在统计分析中，恶性肿瘤和其他疾病的发现被认为是成功的活检。2. 4统计分析采用SPSS26.O软件进行统计学分析，计量资料用均数土标准差（'x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用卡方检验或确切概率法比较；采用IogiStiC回归进行单因索、多因素回归分析。PVO.05为差异有统计学意义。3. 结果3.1 基线特征：共纳入了193例胸部邻近胸壁病变的活检病例，其中，超声引导组78例，CT引导组115例。所有患者中位LPCAL=38mn二组的基线特点如表1所示：性别、年龄、病变部位、体重指数（BMI）、吸烟史、肺功能、病灶大小、LPCAL等基线特征没有显著统计学差异。表1:两组患者基线特征基线特征超声引导组（例）n=78CT引导组（例）n=115P值性别0.135男5569女2346年龄（岁）0.647603251>604664左3661右4254体重指数(BMI)0.823<214463213452吸烟史0.864是3756否4159肺功能FEWpred(%)0.256<802343805572FEV1/FVC(%)0.827<7032492704666病灶大小(mm)0.198<4030552404860病灶胎膜接触弧长(mm)0.241<3828512385064病变部位0.3482. 2病检结果及穿刺成功率：在超声引导下的活检中，活检的患者共78例，39例被归类为恶性肿瘤：11例鳞癌，16例腺癌，1例小细胞肺癌，5例转移性肺癌，6例低分化癌。34例活检标本被归类为其他类型：2例胸腺瘤，11例机化性肺炎，12例肺结核,7例肉芽肿性炎，2例肺脓肿。最后5例活检标本均未确诊，其中2例为材料不足，3例为坏死。CT引导下活检中，CT引导下活检的患者共115例，恶性肿瘤患者共69例，其中腺癌26例，鳞癌15例，小细胞肺癌11例，转移癌9例，低分化癌6例，胸腺癌2例。33例活检标本分为其他类型：肺炎15例，肺脓肿3例，肉芽肿性炎4例，肺结核11例。最后13例活检标本被归类为无诊断结果：10例坏死，3例材料不足(表2)。表2:病检结果及穿刺成功率结果超声引导组(N=78)CT引导组(N=115)P病理诊断0.082恶性3969鳞癌1115腺癌1626小细胞癌111低分化癌66转移癌59胸腺癌O2良性3433胸腺瘤2O肺结核1211肉芽肿性炎74肺脓肿23肺炎1115无结果513坏死310材料不足23穿刺成功0.251是73102否513超声引导组活检成功率(93.59%)略高于CT引导组(88.70%),但无显著性差异(P>0.05)。2.3 穿刺并发症及处理气胸和出血为穿刺最主要并发症。超声引导组术后并发症(6.4%)低于CT引导组(18.3%),差异有统计学意义(尸VO.05),进一步分析发现，超声引导穿刺组气胸的发病率显著低于CT引导组(H0.05),前者出血的发生率(2.6%)低于后者(6.1%),差异无统计学意义(表3)o值得注意的是，在超声导引组中，没有术后出现气胸或出血需要进行胸腔闭式引流或手术开胸止血治疗的患者，但在CT导引组中，有1例(0.9%)患者出现严重的出血需要手术治疗，8例(7%)患者需要胸腔闭式引流进行治疗。表3:两组并发症及分布并发症及分布超声引导组(N=78)CT引导组(N=115)P总体并发症0.018是521否7394气胸0.045是314否75101出血0.317是27否761082.4 穿刺成功率的影响因素分析单因素分析未发现影响所有人群活检成功率的变量。然而，在LPCAL238mm的患者中，检查过程受到活检成功率的显著影响(超声引导下与CT引导下的优势比：所有疾病的单变量为0.15,多变量为0.12)。(P<0.1和临床考虑可能的影响因素纳入多因素分析，多因素分析采用向前：LR法)表4:LPCAL238mm组与全部病例各种影响因素的Logistic回归分析变量UnivaratePvaIueMultivariatePvaIueOR95%CIOR95%CI所有人群性别(男/女)年龄(W60>60)1.620.704-5.2810.4281.530.407-6.3390.339病变部位(左/右)1.340.395-1.6580.560吸烟史(是/否)1.350.512-1.7700.612BMI(<2121)1.280.433-3.1950.750FEWpred(%)(<8080)5.150.458-3.2330.546FEV1FVC(%)(<7070)3.390.551-8.1280.694病灶大小(mm)(<4040)7.730.733-6.5790.422穿刺方法(US/CT)3.510.519-1.4720.165LPCALN38mm人群性别(男/女)1.290.331-6.2730.401年龄(60>60)1.410.394-7.9600.316病变部位(左/右)1.090.357-1.8170.502吸烟史(是/否)1.210.501-1.9720.533BMI(V21/221)1.160.426-5.2650.677FEWpred(%)(<8080)4.520.415-4.5610.601FEV1FVC(%)(<7070)3.160.458-9.2330.662病灶大小(mm)(<4040)6.480.679-1.0100.127穿刺方法(US/CT)7.821.572-35.4970.0397.751.438-41.3560.0421.PCAL中位数为38mmo当数据被分成大/小LPCAL组(所有受试者的中位数为38mm；大:238mm；小：38mm)时，超声导引组对大于38mm的病变的诊断率显著高于CT导引组(P=0034)°表5:LPCAL与患者成功率关系LPCAL超声引导组(N=78)CT引导组(N=115)P238mm50640.022成功4954失败110<38mm28510.237成功2448失败43讨论虽然支气管镜检查是一种安全的检查方法,但是使用放射状支气管内超声和导管鞘对周围病变的诊断率相对较低，仅为55%,而对中心性实质病变的诊断率为77%4。近年来随着医学影像技术的飞速发展，超声和CT均广泛应用于辅助获取组织病理学标本，在肿瘤性疾病的诊断中具有重要的作用。本研究比较了US或CT引导下近胸壁肺或胸壁病变穿刺活检的有效性和安全性。研究表明：对于近胸壁肺或胸膜病变，超声和CT引导下穿刺活检均为可行的方法，这先前的研究结论一致5,但本研究发现，超声引导下穿刺活检具有诊断率高、并发症少等优点，当LPCAL238mm时，超声引导下穿刺活检可能更具优势。很多穿刺医生认为超声引导下的活检很难触及小病灶，然而，Jarmakani等人报道，在超声和CT引导下的活检中，病灶大小和诊断准确性之间没有明确的相关性，他们还报告了超声引导中的一种徒手操作方法，这种方法提供了更大的灵活性，可以接触到更小的病变（<L5厘米）6。有研究表明，诊断准确率通常随着病变大小的减小而降低，例如孤立的周围型肺结节，即使在CT引导.卜进行活检结果也是如此。本研究超声和CT引导活检成功率分别为93.59%和88.70%,与以往研究报道8（超声引导:84-96%,CT引导：7796%）基本相同。在我们的研究中，LPCAL238mm的超声导引组的穿刺成功率大于CT导引组（P<0.05）,具有更高的诊断率，表明LPCAL可能是影响临床决策的重要因素。既往研究表明，在与胸壁接触较多的巨大病变的患者中，诊断准确率很高。相比之下，CT引导下活检对较大肿块病变的诊断率相对较低9,与我们的研究结论一致。Jeon等人也有报道称，在97例超声引导下对接触胸膜的病变进行活检中，“胸膜接触长度”显著影响了诊断的准确性10。可能的原因如下：在大的病变中，如鳞状细胞肺癌，通常会出现中央坏死，导致坏死或样本不足。CT引导下的置针和活检是盲目进行的，而置针则可以在US引导下实时可视化操作。此外，重复性和较大的样本数量可能会提高成功率11。根据超声特征，多角度探查病变并显示坏死区和实体瘤也是超声引导活检的优点。除此之外，超声引导穿刺还具有以下的优势：（I）避免辐射暴露；（三）实时床边使用；（IIl）实时图像引导，重复性好；（IV）有效避免损伤重要血管神经.我们在超声引导下对LPCAL38mm患者进行的手术活检成功率显著升高。这一发现可能建议对于较大的病变，如LPCAL为38mm的病变，应推荐在超声引导下进行活检。此外，对于LPCAL<38mm的胸部病变，超声引导和CT引导下活检的成功率无差异，提示超声引导下活检可能适用于所有病例，活检针能有效地达到靶点。值得注意的是，CT引导穿刺组，出现在了1例严重的出血经过手术治疗后恢更。而在超声引导组未出现严重的并发症。需要治疗的术后气胸和出血的并发症发生率在超声导引组明显较低。超声引导可以通过显示有呼吸运动的病变以及通过彩色多普勒成像，避开正常肺部血管及组织12。Heerink等人。报道CT引导下穿刺活检的总并发症发生率为38.8%,主要并发症发生率为5.7%,包括需介入治疗的气胸、血胸、气栓、针道播撒、死亡（22例）13。Lee等人也有报道说，对于大于IOmm的周围性肺病变，超声引导的活检比CT引导的活检更安全14。因此，对于近胸壁的胸膜和/或肺部病变，超声引导活检可能比CT引导活检更安全。本研究为回顾性研究，具有一定的局限性：例如样本量较小可能影响结论的稳定性。患者并非随机分组，这可能会导致选择性偏倚。此外，超声穿刺和CT引导下穿刺活检是由两位经验丰富的医生独立完成的，操作技术可能存在一定的差异，也可能影响研究结论。结论综上所述，超声引导下穿刺活检对近胸壁的肺和/或胸膜病变是安全有效的。鉴于具有诊断准确性高，并发症少等优点，推荐其可作为首选诊断方法。需要进一步更大规模的研究，以确定两种穿刺方法患者的获益情况及经济效益比。参考文献：1 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