乳腺癌伴情志失调中医诊疗指南-报批稿.docx

ICS11.020CCSC05T/GDACMXXXX-20XX乳腺癌伴情志失调中医诊疗指南GuidelinesofTCMdiagnosis&treatmentforbreastcancerwithemotionaldisorders（报批稿）（本草案完成时间：2023-07-08）20XX-XX-XX 实施20XX-XX-XX发布广东省中医药学会发布前言HI弓I言IV1范围12规范性引用文件13术语和定义14临床特点1I1病因病机112临床表现15临床诊断25.1西医诊断25. 2临床分期26辨证分型36. 1肝郁气滞36.2肝郁脾虚36.3肝郁化火36.4痰气互结36.5心脾两虚46.6肝肾阴虚47治疗原则和治疗策略41. 1治疗原则47. 2治疗策略48干预措施58.1中医辨证治疗58. 2其他疗法6附录A（规范性）ZUng焦虑自评量表（SAS）9附录B（规范性）Zung抑郁自评量表（SDS）10附录C（规范性）Beck抑郁问卷（BDl）11附录D（规范性）PHQ-9健康问卷13附录E（规范性）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项目版14附录F（规范性）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）17附录G（规范性）心理创伤后应激障碍自评量表PTSD-SS19参考文献20-XjL.>刖百本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）提出，由广东省中医药学会归口。本文件起草单位：广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）、广州中医药大学第一附属医院、广州市番禺区中医院、暨南大学附属第一医院。本文件主要起草人：王志宇、司徒红林、林毅、张孝娟、陈前军、钟少文、常旭、黄梅、李艳、潘集阳、任黎萍、刘晓雁、谢丹、郭莉、黄丽梅、井含光、王玄、刘畅、文灼彬。引言乳腺癌已成为全球女性发病率最高的癌症之一，同时也是主要的女性癌症死因，且发病年龄呈年轻化趋势。随着筛查手段和治疗方案的不断进步，乳腺癌的生存期明显延长，提高肿瘤患者生存质量逐渐成为今后临床工作的重要目标之一。乳房是女性的第二性征，手术及其后续的放化疗治疗等对女性的身心健康及社会家庭关系造成的影响不可估量，同时对患者心理健康的影响也逐渐凸显。国内外调查显示，在各种癌症患者中，乳腺癌患者出现情志失调的发病率最高，其中全球乳腺癌伴抑郁的患病率为32.2%,伴焦虑的患病率高达41.9%。情志问题不仅可影响患者的治疗依从性和治疗效果，更易出现相关并发症，进而降低生活质量，影响疾病的预后。而疗效欠佳又可进一步加剧患者紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，形成恶性循环。因此，在治疗肿瘤的同时，关注患者的心理变化，早期识别并合理干预患者情志问题，对提高患者的生活质量及控制疾病转归有重要价值。中医药在治疗情志失调方面具有疗效好、不良反应少、易被患者接受等多项优势。但女性乳腺癌患者情志失调发生的影响因素错综复杂。目前，临床尚未对其病因、病机、治疗方法等方面形成一致意见，相关诊断标准缺如，严重阻碍了临床诊疗的进一步发展。根据中医理论与方法，发挥辨证论治的特点,构建乳腺癌伴情志失调的中医诊疗标准，对木病进行有针对性的干预和治疗，方能使中医特色优势在临床上进一步展现。为提高临床辨治本病的准确性和一致性，本指南依据循证医学、中医证候标准化的相关要求，在中医乳腺病名家、国医大师林毅教授，原广东省卫生厅副厅长、心理学专家张孝娟教授等专家指导下，根据现有的文献证据及专家经验，基于乳腺癌伴情志失调患者的临床特点，制定了乳腺癌伴情志失调中医诊疗指南，以期为临床辨证治疗乳腺癌伴情志失调提供参考和依据。乳腺癌伴情志失调中医诊疗指南1范围本文件提供了乳腺癌伴情志失调的术语和定义、临床诊断、临床治疗推荐建议及预防调护。本文件适用于全国各级中医与中西医结合医疗机构，适用于乳腺科、外科（甲乳外科）、肿瘤科、心理咨询科及门诊等相关科室临床医师及护士使用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版木（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZT20348-2006中医基础理论术语GB/T16751.2-2021中医临床诊疗术语第2部分：证候GB/T15657-2021中医病证分类与代码术语和定义3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。?1乳腺癌伴情志失调breastcancerwithemotionaldisorders临床确诊乳腺癌的患者，在诊断、手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗及康复随访等阶段,由于七情过极、情志所伤，导致脏腑阴阳气血失调，出现以心情抑郁、情绪不宁，或过度担心、焦躁易怒为主要临床表现，可伴有胸部满闷、周身疼痛、疲倦乏力、食欲减退、睡眠障碍及其他躯体不适等症状的一类病证。4临床特点41病因病机乳腺癌伴情志失调，多因患者在确诊乳腺癌及进行相应治疗期间，由于素体虚弱或因手术、放化疗等系列治疗后，机体调节能力减弱，导致脏腑失衡、气血失和，复加情志刺激，使悲、忧、怒、思、恐等情志过极而致病。本病病机是素体虚弱或治疗后机体调节能力减弱，复因情志所伤，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调而发病。乳腺癌患者在确诊、综合治疗及康复随访阶段，出现因本病诱发的烦躁不安、紧张焦虑、抗拒治疗等行为；或出现悲伤、担忧、低落、食欲低下、哭泣等行为。可伴有周身不适、自觉疼痛、睡眠障碍等症状。以上情志失调状态若得不到有效干预，进一步发展，可出现神志模糊、思维混乱、甚至自杀倾向等临床表现。5临床诊断41西医诊断目前尚无乳腺癌伴情志失调的判断依据。结合临床表现、体征及神经心理学检查，同时符合下列a）与b）（经b）中任意一种量表评分判定为抑郁/焦虑/创伤后应急障碍即视为符合b）,可判断为乳腺癌伴情志失调：a）符合中国抗癌协会编写的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022版）诊断标准，并经病理学确诊的乳腺癌患者。b）目前临床尚无统一公认的针对乳腺癌伴情志失调的辨识工具，临床可酌情选择祖氏焦虑/抑郁自评量表、BeCk抑郁问卷、PHQ-9健康问卷或PTSD-SS自评量表等进行自评，经他评量表如汉密尔顿抑郁/焦虑量表确定后，由临床医生综合判断，对患者的焦虑/抑郁程度进行轻度/中度/重度评价：D祖氏（Zung）焦虑自评量表（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）、祖氏（ZUng）抑郁自评量表（50分-59分提示轻度抑郁，60-69分提示中度抑郁，70分以上提示重度抑郁）；2） BCCk抑郁问卷（17-20分为临床临界抑郁，21-30分为中度抑郁，31分-40分为严重抑郁，40分以上为极端抑郁）；3） PHQ-9健康问卷（PatientHeaIthQUeStionnaire-9,PHQ-9）（0-4分无抑郁症状，5-9分为轻度，1074分为中度，15分以上为重度）；4）汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDePreSSionScale,HAMD）（8-20分考虑为轻度抑郁，20-35分考虑为中度抑郁，总分35分考虑严重抑郁）、汉密尔顿焦虑量表（HanIiItOnAnxietyScale,HAMA）（评分超过29分为严重焦虑，超过21分为明显焦虑，超过14分肯定有焦虑，超过7分可能有焦虑）；5）心理创伤后应激障碍自评量表（PoSt-traumaticStressDisorderSelf-rating,PTSD-SS）（每个条目根据创伤事件发生后的心理感受分为没有影响到很重1-5级评定，累积24个条目得分为PTSDSS总分，得分越高应激障碍越重）o4 ）临床分期5 .2.1围手术期本期临床表现分为手术前和手术后两个阶段，术前多表现为对乳腺癌充满恐惧，认为是不治之症;对手术方式、术后可能并发症的担忧；对经济负担的顾虑；对今后生活、婚育以及生活质量的担心。术后多表现为因手术疼痛、不适等原因导致的焦虑、烦躁等情绪，或因手术方式如改良根治术而产生的自卑情绪；因失落出现的应答缓慢、食欲降低、兴趣下降、睡眠障碍等症状。5 .2.2围化疗期及围放疗期本期多表现为因抗拒化疗或化疗中途想要放弃的抵触心理；因脱发等化疗副作用出现自卑心理；因化疗导致的恶心、呕吐、失眠等副作用而出现的烦躁情绪；因放疗相关副作用而出现紧张、焦虑心理等。6 .2.3巩固治疗期针对巩固治疗阶段的患者，不同治疗方案副作用不同，因此临床表现也不尽相同。由于巩固治疗阶段时间跨度长，且需要患者自觉配合治疗。因此，对于本阶段患者的情绪及心理问题更应及早甄别并加以干预。本阶段患者主要临床表现为：由于内分泌药物引起的围绝经期症状如潮热出汗、心悸烦躁、全身肌肉疼痛、睡眠质量下降等；对于复发转移的恐惧担忧；对于治疗效果的焦虑不安；出现任何不适都将其归咎于药物反应或治疗效果；对于治疗结果的盲目乐观，常自行停药或不配合治疗；无法融入社会，有被抛弃心理；受歧视感和自卑感，认为自己与常人不同：过于强化患者角色，放弃工作、长期休息、夫妻生活冷淡等。7 .2.4解救治疗期首诊晚期乳腺癌或复发转移乳腺癌患者，情绪方面突出表现为对解救治疗药物毒副作用以及死亡的恐惧；因长期治疗导致的经济负担、耐药进展引起的灰心绝望等巨大心理障碍；想要放弃治疗；出现自毁倾向等。此外，晚期乳腺癌患者也可依据不同解救治疗措施，参考前述围手术期、围放化疗期等进行分类。6辨证分型其临床辨证主要分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁化火、痰气互结、心脾两虚和肝肾阴虚。具备证候分类中主症3项，或主症2项加次症2项，同时具备舌脉即可诊断为该证型。A1肝郁气滞主症：心情抑郁，情绪不宁，乳房或胁肋胀痛。次症：善太息，食少纳呆。舌脉：舌淡，苔薄，脉弦。8 t）肝郁脾虚主症：精神抑郁，胃脱或胁肋胀痛，食少纳呆，或腹胀，或便滤不爽。次症：善太息，肠鸣矢气，腹痛欲泻、泻后痛减。舌脉：舌淡，苔白或腻，脉弦或细。A1肝郁化火主症：急躁易怒，焦虑紧张，胸闷胁胀，心烦，口干口苦。次症：头晕头痛，目赤，耳鸣，小便黄赤。舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。主症：情志抑郁，胸闷胁胀，急躁易怒，咽喉异物感。次症：口苦，食少纳呆，暧气，胃痞满不适，失眠多梦，大便粘滞。舌脉：舌淡红或红，苔白底，脉弦滑。9 5心脾两虚主症：多思善虑，神疲乏力或心悸胆怯，纳差，面色无华。次症：头晕，神疲乏力，失眠，健忘，气短，便澹。舌脉：舌淡，苔薄白，脉细或弱。AA肝肾阴虚主症：情绪不宁，焦躁多疑，腰膝酸软或五心烦热或潮热盗汗，两目干涩或视物不清。次症：形体消瘦，心悸，耳鸣，健忘，少寐多梦。舌脉：舌红，苔少，脉细数。7治疗原则和治疗策略10 1治疗原则临床上治疗乳腺癌伴情志失调，原则上对情志失调的治疗需与抗肿瘤循证治疗同时进行。a）在围手术期、围放化疗期，应以支持患者顺利完成当前阶段治疗为主，对患者表现的情志失调主要采取心理疏导及心理支持治疗，必要时结合药物干预；b）在巩固治疗期，对情志失调的治疗与应与抗肿瘤治疗同时进行；c）针对康复随访阶段情志失调患者，即使其已完成抗肿瘤相关治疗，也应继续治疗情志失调；d）针对晚期乳腺癌患者，对其当前治疗阶段进行归纳，若与以上治疗手段相同，可纳入以上治疗阶段，遵循其治疗原则。若患者出现悲观厌世情绪，已严重影响到后续诊疗，则应积极采取心理支持治疗，必要时结合药物干预；e）在以上任何阶段，若患者出现情绪失常，有自毁、自杀倾向时，应优先治疗情志失调。11 ）治疗策略临床中可根据患者抑郁/焦虑状态的程度（轻度/中度/重度）选择不同的干预策略。12 2.1轻度乳腺癌伴轻度情志失调，可采用中医辨证治疗或非药物疗法，如心理疏导、心理支持等治疗为主。a）中医辨证治疗；b）临床医生应为患者提供癌症治疗相关知识及建议；c）根据患者喜好选择适当的放松疗法（例如渐进性肌肉放松疗法、冥想、音乐疗法、瑜伽、太极拳、养生导引功等）；d）家人支持：鼓励患者配偶或家人参与治疗，给予支持；e）社会支持：邀请乳腺癌康复团体组织、病友对患者进行支持治疗。13 2.2中度乳腺癌伴中度情志失调，可采用药物疗法，使用抗焦虑或抗抑郁药物，或以中医辨证治疗为主，同时辅以情志疏导、心理支持治疗。a）中医辨证治疗；b）临床医生应为患者提供癌症治疗相关知识及建议；c）根据患者喜好选择适当的放松疗法（例如渐进性肌肉放松疗法、冥想、音乐疗法、瑜伽、太极拳、养生导引功等）；d）心理专家或精神科医生对患者进行抑郁应对技能培训或药物治疗；e）家人支持：鼓励患者配偶或家人参与治疗，给予支持：f）社会支持：邀请乳腺癌康复团体组织、病友对患者进行支持治疗。14 2.3重度乳腺癌伴重度情志失调，应积极采取对症治疗。若患者存在严重自毁、自杀倾向，或严重影响生活质量时，应在评估甄别后，及时转诊到精神病医院或转交精神科医生诊治。a）应由心理专家或精神科医生对患者进行心理评估，进行应对技能培训会心理治疗，严重时选择联合抗抑郁药或抗焦虑药治疗；b）当患者精神状态发展或/并构成精神疾病诊断时，应及时转诊到精神病医院或转交精神科医生诊治；c）可对患者进行中医辨证诊治；d）临床医生应为患者提供癌症治疗相关知识及建议；e）根据患者喜好选择适当的放松疗法（例如渐进性肌肉放松疗法、冥想、音乐疗法、瑜伽、太极拳、养生导引功等）；f）家人支持：鼓励患者配偶或家人参与治疗，给予支持；g）社会支持：邀请乳腺癌康复团体组织、病友对患者进行支持治疗。8干预措施A1中医辨证治疗1 .1.1肝郁气滞治法：疏肝理气。方药：四逆散或柴胡疏肝散加减。组成：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川可、芍药、甘草。加减：暧气频频，胸院不畅，加旋覆花、代赭石、半夏以和胃降逆；食滞腹胀，加神曲、山楂、鸡内金以消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、白豆蔻、厚朴、茯苓健脾化湿、理气止痛。2 .1.2肝郁脾虚治法：疏肝解郁，健脾理气。方药：逍遥散。组成：柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、生姜、薄荷、甘草。加减：肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮疏肝解郁；脾虚生痰，痰湿阻络，加半夏、陈皮、青皮、厚朴健脾燥湿化痰；乳房胀痛明显可加青皮、梅花、佛手：胃纳欠佳可加炒麦芽、鸡内金等。3 .1.3肝郁化火治法：清肝泻火，疏肝解郁。方药：丹桅逍遥散加减。组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、牡丹皮、桅子。加减：热盛，口苦、苔黄、便秘者，加大黄、龙胆泻火通便。热盛伤阴，舌红少苔、脉细数者，去当归、白术，加生地黄、麦冬、山药滋阴健脾。4 .1.4痰气互结治法：疏肝解郁，化痰散结。方药：越鞠丸合温胆汤加减。组成：香附、川莺、桅子、苍术、半夏、橘皮、竹茹、枳实、炙甘草、生姜、大枣。加减：心内烦热，加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津。8 .1.5心脾两虚治法：养心健脾。方药：归脾汤加减。组成：炙黄芭、龙眼肉、党参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志、木香、炙甘草、生姜、大枣。加减：心胸郁闷，精神不舒，加郁金、佛手以理气开郁：少气懒言，自汗盗汗，面色萎黄，加五味子、浮小麦、熟地黄、白芍以益气养阴兼敛汗。9 .1.6肝肾阴虚治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：六味地黄丸加减。组成：地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮。加减：头昏眼花、两眼干燥、视力模糊者，加当归、枸杞、首乌养肝补阴；腰膝酸软，潮热盗汗、失眠多梦者，加女贞子、墨旱莲、黄精、酸枣仁滋补肾阴，宁心安神，敛汗生津；阴虚有火，舌红，口干、心烦者，加麦冬、黄连滋阴清热。A）其他疗法10 2.1健康教育及病情宣教医护人员应及时为患者提供健康教育和病情宣教，让患者形成对乳腺癌这一疾病和自身病情的比较客观、正确的认识，从而提高依从性，获得更好的治疗效果。及时为患者消除担忧，鼓励患者乐观积极面对疾病，帮患者建立更好的精神生活环境和生活方式。11 2.2心理支持治疗医护人员应在必要时建议患者进行心理疏导和心理支持治疗，邀请患者及患者家属、朋友积极地参与心理治疗。必要的心理支持治疗也可减轻和预防抑郁及焦虑状态的发生。8.2,3团体治疗团体治疗又称集体心理治疗，是指多个乳腺癌患者组成一个治疗团体，向他们提供正确的乳腺癌相关知识，给予发泄情绪的机会。并且通过患者间的正向病例传播，相互支持鼓励等，提高患者对康复的信心，增强其抗癌的意志力。8.2.4音乐疗法中医五音疗法以五音应五行，达到平衡阴阳、调节脏腑功能之目的。五音调式的代表乐曲如下:-“角”调式代表乐曲“宫”调式代表乐曲“羽”调式代表乐曲-“徵”调式代表乐曲“商”调式代表乐曲平沙落雁胡笳十八拍江南丝竹乐；春江花月夜十面埋伏月儿高；梁祝梅花三弄二泉映月；紫竹调汉宫秋月百鸟朝凤；将军令黄河潇乡水云。根据“同质选曲”“生克选曲”等原理，各证型宜采用以下调式的乐曲：a）针对肝郁气滞型患者，应选择“角”调式乐曲，以调节肝胆的疏泄功能，促进人体气机的升发条畅。b）针对肝郁脾虚型患者选用“角”调式乐曲和“宫”调式乐曲。c）针对肝郁化火型患者，可选择“角”调式乐曲和“羽”调式乐曲，可入肝入肾。d）针对痰气互结型患者，可选择“角”调式乐曲和“宫”调式乐曲相配合，可入脾，助运化，健脾气达到理气化痰、疏肝健脾的功效。e）针对心脾两虚型患者，可选择“宫”调式乐曲配合“徵”调式乐曲，风格淳厚庄重、悠扬沉静，可入脾入心，从而达到健脾养血的功效。f）针对肝肾阴虚型患者，选用“羽”调式乐曲和“角”调式乐曲，以滋养阴精，补益肝肾。进行音乐疗法时，患者可仰卧闭目，音量在3540分贝，每次30分钟，每天1次。8.2.5适度锻炼可指导患者选择自己喜欢的运动方式进行训练,医生给予一定的科学建议。帮助患者解除精神紧张,缓解焦虑/抑郁情绪，达到全身放松的目的。选择锻炼时间和锻炼方式尤为重要，应选择能够放松身体，强度中等或强度较弱锻炼方式，如养生导引功、瑜伽、游泳、健步走等。不建议患者进行强度较大的运动方式如拳击、马拉松等。建议患者在围手术期术后4周避免从事重体力劳动或进行较剧烈的体育活动，围放、化疗期避免患侧上肢过度锻炼，在巩固期开始适当锻炼。8.2.6针灸及其他疗法针灸等穴位治疗具有疏通经络，调畅气机作用，可用来缓解乳腺癌焦虑/抑郁状态，改善躯体功能。主穴：人迎、曲池、合谷、足三里、太冲。配穴：a）肝郁脾虚证，加期门、脾俞；b)肝郁气滞证，加膻中、期门；C)肝郁化火证，加行间、侠溪；d)痰气互结证，加中脱、丰隆、廉泉;e)心脾两虚证，加心俞、脾俞；f)肝肾阴虚证，加肝俞、肾俞、太溪。8.2.7精神类药物治疗本标准主张对心理治疗无效及中医对症治疗无法缓解的患者，或乳腺癌伴中度及重度情志失调患者进行适当药物治疗，具体药物的选择应由精神科或心理科医生整体评估后决策。此外，对于严重睡眠障碍患者，可考虑使用镇静催眠类药物以缓解睡眠障碍。附录A（规范性）ZUng焦虑自评量表（SAS）本评定量表共有20个项目，请您根据最近一周以来你的实际感受，选择一个与您的情况最相符合的答案。A没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的情况不超过一天）B小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C相当多时间（过去一周内，有3-4天有过这类情况）D绝大部分时间或全部时间（过去一周内，有5-7天有过类似情况）表AZUng焦虑自评量表及计分方式问题选项对应分值ABCD1.我觉得比平常容易紧张和着急12342.我无缘无故地感到害怕12343.我容易心里烦乱或觉得惊恐12344.我觉得我可能将要发疯1234X5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸43216.我手脚发抖打颤12347.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼12348.我感觉容易衰弱和疲乏1234派9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着432110.我觉得心跳得很快123411.我因为一阵阵头晕而苦恼123412.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的1234派13.我呼气吸气都感到很容易432114.我手脚麻木和刺痛123415.我因为胃痛和消化不良而苦恼123416.我常常要小便1234X17.我的手常常是干燥温暖的432118.我脸红发热1234派19.我容易入睡并且一夜睡得很好432120.我做恶梦1234注：评分细则如下：a）评定时间范囤：最近一周。b）测试时间：5-10分钟。c）计分方式：反向计分:5,9,13,17,19题,余为正向计分。d）分数计算：把20道题的得分相加得到粗分，粗分乘以1.25四舍五入取整数，即得到标准分。e）分数说明：焦虑评定临界值为50分，分值越高，反映焦虑倾向越明显。50-59分为轻度焦虑,60-69分为中度焦虑,70分以上为重度焦虑,附录B（规范性）ZUng抑郁自评量表（SDS）本评定量表共有20个项目，请您根据最近一周以来你的实际感受，选择一个与您的情况最相符合的答案。A没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的情况不超过一天）B小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C相当多时间（过去一周内，有3-4天有过这类情况）D绝大部分时间或全部时间（过去一周内，有5-7天有过类似情况）表BZUng抑郁自评量表及计分方式问题选项对应分值ABCD1.我感到情绪沮丧，郁闷1234X2.我感到早晨心情最好43213.我要哭或想哭12344.我夜间唾眠不好1234X5.我吃饭象平常一样多4321派6.我的性功能正常43217.我感到体重减轻12348.我为便秘烦恼12349.我的心跳比平时快123410.我无故感到疲劳1234Xll.我的头脑象往常一样清楚4321X12.我做事情象平时一样不感到困难432113.我坐卧不安，难以保持平静1234“我对未来感到有希望432115.我比平时更容易激怒1234派16.我觉得决定什么事情很容易4321X17.我感到自己是有用的和不可缺少的人4321X18.我的生活很有意义432119.假若我死了别人会过得更好1234X20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西4321注：评分细则如下：a）评定时间范围：最近一周。b）测试时间：5-10分钟。c）计分方式:反向计分：第2,5,6/1,12,14,16,17,18,20题，余为正向计分。d）分数计算：把20道题的得分相加得到粗分，粗分乘以1.25四舍五入取整数，即得到标准分。e）分数说明：抑郁评定临界值为50分，分值越高，反映抑郁倾向越明显。50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为再度焦虑。附录C(规范性)BeCk抑郁问卷(BDI)各项均为0-3分四级评分，无该项症状=0分；轻度=1分；中度=2分；严重=3分。请您仔细阅读每一道题的所有回答(0-3)。读完后，从中选出一个最能反映你今天即此刻情况的句子，在它前面的数字(0-3)上画个圈。然后，再接着回答下一题。表CBeCk抑郁问卷(BDI)及评分方式1抑郁0.我不感到忧郁。1 .我感到忧郁或沮丧。2 .我整天忧郁，无法摆脱。3 .我十分忧郁，已经忍受不住。2悲观0.我对未来并不感到悲观失望。1 .我感到前途不太乐观。2 .我感到我对前途不抱希望。3 .我感到今后亳无希望，不可能有所好转。3失败感0.我并无失败的感觉。1 .我觉得和大多数人相比我是失败的。2 .回顾我的一生，我觉得那是一连串的失败。3 .我觉得我是个彻底失败的人。4满意感缺如0.我并不觉得有什么不满意。1 .我觉得我不能像平时那样享受生活。2 .任何事情都不能使我感到满意一些。3 .我对所有的事情都不满意。5自罪感0.我没有特殊的内疚感。1 .我有时感到内疚或觉得自己没价值。2 .我感到非常内疚。3 .我觉得自己非常坏，一钱不值。6自我失望感0.我没有对自己感到失望。1 .我对自己感到失望。2 .我讨厌自己。3 .我憎恨自己。7消极倾向0.我没有要伤害自己的想法。1 .我感到还是死掉的好。2 .我考虑过自杀。3 .如果有机会，我还会杀了自己。8社交退缩0.我没失去和他人交往的兴建。1 .和平时相比，我和他人交往的兴趣有所减退。2 .我巳失去大部分和人交往的兴愁,我对他们没有感情。3 .我对他人全无兴趣，也完全不理味别人。9犹豫不决0.我能像平时一样做出决断。1.我尝试避免做决定。2 .对我而言,做出决断十分困难。3 .我无法做出任何决断。10自我形象改变0.我觉得我的形象一点也不比过去糟。1 .我担心我看起来老了，不吸引人了。2 .我觉得我的外表肯定变了，变得不具吸引力。3 .我感到我的形象丑陋且讨人厌。11工作困难0.我能像平时那样工作。1 .我做事时，要额外地努力才能开始。2 .我必须努力强迫自己，方能干事。3 .我完全不能做事情。12疲乏感0.和以往相比，我并不容易疲倦。1.我比过去容易觉得疲乏。2 .我做任何事都感到疲乏。3 .我太易疲乏了，不能干任何事。13食欲丧失。.我的胃口不比过去差。1.我的胃口没有过去那样好。2 .现在我的胃口比过去差多了。3 .我一点食欲都没有。总分注：评分细则如下：a）计分方式：BDI只有单项分和总分两项统计指标。b）分数说明：0-4（基本上）无抑郁症状，5-7轻度，8T5中度，16以上严重。附录D（规范性）PHQ-9健康问卷在过去2周内，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是？表DPHQ-9健康问卷及评分方式完全没有/0有过几天/1超过一半天数/2几乎每天/31.对任何事情都提不起兴趣/感受不到兴趣2.感觉沮丧的，忧郁的，或绝望的3.无法入睡，无法保持睡眠，或睡眠时间过多4.感觉乏力和没有精力5.没有胃口或过量进食6.对自己感到不满（感觉自己是个失败者），或感觉自己让自己或家人失望7.无法集中注意力，比如在读报或看电视时8.行动或说话缓慢，以至于引起旁人注意。相反，或因烦躁而坐立不安。9.认为死亡或以某种途径伤害自己是解决方式总分注：评分细则如下：a）计分方式：A=O,B=l,C=2,D=3,每题得分相加即总分。b）分数说明：0-4分无抑郁症状：5-9分为轻度，10T4分为中度，15分以上为重度。附录E（规范性）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项目版E. 1汉密尔顿抑郁量表表E汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及评分方式量表原题1.抑郁情绪A.无B.只在问到时才诉述C.在访谈中自发地表达【）.不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪E.病人的自发言语和非语言表达（我情,动作）几乎完全表现为这种情绪2.有罪感A.无B.责备自己,感到自己已连累他人C.认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误D.认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想E.罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉3.自杀A.无B.觉得活着没有意义C.希望自己已经死去,或常想到与死有关的事【）.消极观念（自杀念头）E.有严重自杀行为4.入睡困难A.无B.主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）C.主诉每晚均有入睡困难5.睡眠不深A.无B.睡眠浅，多恶梦C.半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）6.早醒A.无B.有早醒，比平时早醒1小时,但能重新入睡（应排除平时的习惯）C.早醒后无法重新入睡7.工作和兴趣A.无B提问时才诉述C.自发地直接或间接表达对活动,工作或学习失去兴趣,如感到没精打彩,犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动D.活动时间减少或成效下降,住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时E.因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务8.阻滞A.无B精神检查中发现轻度阻滞C.精神检查中发现明显阻滞D.精神检查进行困难E.完全不能回答问题（木僵）9.激越A.无B.检查时有些心神不定C.明显心神不定或小动作多D.不能鄢坐,检杳中曾起立E.搓手,咬手指,扯头发,咬嘴唇10.精神性焦虑A.无B.问及时诉述C.自发地表达D.表情和言谈流露出明显忧虑E.明显惊恐11.躯体性焦虑.无B.指焦虑的生理症状,包括：有时口干,腹胀,腹泻,打呃,腹绞疝,心悸,头疝,过度换气和叹气，以及尿频和出汗C.指焦虑的生理症状,包括：常有口干,腹胀,腹泻,打呃,腹绞痛,心悸,头痛,过度换气和叹气，以及尿频和出汗D.指焦虑的生理症状,包括：口干,腹胀,腹泻,打呃,腹绞痛,心悸,头痛,过度换气和叹气，以及尿频和出汗，已影响生活E.指焦虑的生理症状,包括：口干,腹胀,腹泻,打呃,腹绞痛,心悸,头痛,过度换气和叹气，以及尿频和出汗,严重影响生活12.胃肠道症状A.无B.食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食C.进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药13.全身症状A.无B.四肢,背部或颈部沉重感,背疝,头痛,肌肉疼痛,全身乏力或疲倦C.四肢,背部或颈部沉重感,背痛,头痛,肌肉疼痛,全身乏力或疲倦,症状明显14.性症状A.指性欲减退，月经紊乱等，不确定或该项对被评者不适合的B.指性欲减退,月经紊乱等（轻度）C.指性欲减退,月经紊乱等（重度）15.疑病A.无B.对身体过分关注C.反复考虑健康问题D.有疑病妄想E.伴幻觉的疑病妄想16.体重减轻16.1.按病史评定：A.无B.患者诉述可能有体重减轻C.肯定体重减轻16.2.按体重记录评定：A.无B.一周内体重减轻超过0.5公斤C.一周内体重减轻超过1公斤17.自知力A.知道自己有病，表现为抑郁B.知道自己有病,但归咎伙食太差,环境问题,工作过忙,病毒感染或需要休息C.完全否认有病18.日夜变化18.1.早晨A,无B.轻度变化C.重度变化18.2.晚上A,无B.轻度变化C.重度变化19.人格或现实解体A.无B.问及时才诉述C.自然诉述D.有虚无妄想E.伴幻觉的虚无妄想20.偏执症状A.无B.有猜疑C.有牵连观念D.有关系妄想或被害妄想E.伴有幻觉的关系妄想或被害妄想21.强迫症状.无B.问及时才诉述C.自发诉述22.能力减退感A.无氏仅于提问时方引出主观体验C.病人主动表示有能力减退感D.需鼓励,指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生E.穿衣,梳洗,进食,铺床或个人卫生均需他人协助23.绝望感A.无B.有时怀疑”情况是否会好转”,但解释后能接受C.持续感到“没有希望”,但解释后能接受D.对未来感到灰心,悲观和失望,解释后不能解除E.自动地反复诉述“我的病好不了啦"诸如此类的情况24.自卑感A.无B.仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）C.自动地诉述有自卑感D.病人主动诉述;“我一无是处"或"低人一等”E.自卑感达妄想的程度,例如“我是废物”或类似情况这项量表由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分；在治疗前后进行评分，可以评价病情的严重程度及治疗效果。E.3评定时间范围入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后26周，以同样方式，对入组患者再次评定，比较治疗前后症状和病情的变化。E.4测评时间做一次评定大约需15-20分钟。这主要取决于患者的病情严重程度及合作情况，如患者严重阻滞时，则所需时间将更长。E.5计分方式A=0,B=I,02,D=3,E=4；因子项计分：总粗分：所有选项得分总和；焦虑/躯体化：(10)+(11)+(12)+(15)+(17);体重：(16)；认知障碍：+(3)+(9)+(19)+(20)+(21);一一日夜变化:(18)；阻滞：(1)+(7)+(8)+(14):睡眠障碍：(4)+(5)+(6)；绝望感：(22)+(23)+(24)。附录F(规范性)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)F.1汉密尔顿焦虑量表表F汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及评分方式项目1.焦虑心境表现担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹无症 状轻度中度重度2.紧张紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颉抖、 感到不安3.害怕害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人 多的场合4.失眠难以入唾、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后 感疲倦5.认知功能或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差6.抑郁心境丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜 轻7.肌肉系统 症状肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动