类风湿性关节炎.docx
类风湿性关节炎【定义或概述】类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我们国家患病率约为0.32-0.36%o【临床表现】1 .临床表现主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵害关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丢失。2 .试验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可上升，血清补体水平多数正常或轻度上升，60%80%患者有高水平类风湿因子(RF)o3 .X线检查RA的X线片早期表现为关节四周软组织肿胀，关节四周轻度骨质疏松，继之消失关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。依据关节破坏程度将X线转变分为W期。【诊断依据】1 .诊断标准类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象(MRI),以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、亲密随访。2 .活动性推断推断类风湿关节炎活动性的项目包括疲惫的严峻性、晨僵持续的时间、关节痛苦和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。3 .缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有：晨僵时间低于15分钟三；无疲惫感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危急因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后(FEV1FVC%)<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无缘由的体重下降或发热，则不能认为缓解。3.鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应留意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。【治疗原则】目前类风湿性关节炎的治疗主要包括：药物治疗、外科治疗、心理康复治疗。1 .药物治疗治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非苗类抗炎药(NSAIDs),改善病情的抗风湿药(DMARDs).糖皮质激素、植物药。1. 1非图体类抗炎药NSAlDS通过抑制环氧化合酶活性，削减前列腺素合成而具有抗炎、止痛退热、消肿作用。由于NSAlDS使前列腺素的合成削减，故可消失相应的不良反应，如胃肠道不良反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严峻者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量削减，消失水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严峻者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞削减、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。治疗类风湿关节炎的常见NSAlDs,例如：布洛芬、双氯芬酸、呻味美辛。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性的传统NSAn）S相比，能明显削减严峻胃肠道不良反应。必需指出的是无论选择何种NSAIDs,剂量都应个体化；只有在一种NSAIDS足量使用1一2周后无效才更改为另一种；避开两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAlDS药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以削减胃肠道的不良反应。应强调，NSAIDS虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能转变病程和预防关节破坏，故必需与DMARDs联合应用。1.2改善病情的抗风湿药DMARDs该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需6个月，故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清晰类风湿关节炎的治疗首选何种DMARDs。从疗效和费用等考虑，一般首选甲氨蝶吟，并将它作为联合治疗的基本药物。1.3糖皮质激素能快速减轻关节痛苦、肿胀，在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可赐予短效激素，其剂量依病情严峻程度而调整。小剂4.3经氧疗和无创正压通气（NlPPV）治疗后，仍存在严峻低氧血症（Pa02<50mmHg）和（或）严峻高碳酸血症（PaC02>70mmHg）和（或）严峻呼吸性酸中毒（PH<7.30）无缓解，或者恶化。量糖皮质激素（每日泼尼松IOnIg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为DMARDS起效前的“桥梁”作用，或NSAlDS疗效不满意时的短期措施，必需订正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMRDso1.4植物药制剂。2.外科治疗类风湿性关节炎患者经过乐观正规的内科治疗后，仍不能掌握病情者，为防止关节破坏，订正畸形，改善生活质量，可请外科会诊，考虑手术治疗。4,心理和康复治疗在乐观合理的药物治疗同时，还应留意类风湿关节炎的心理治疗。在病情允许的状况下，进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌萎缩。对缓解期患者，适量进行运动熬炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。【转归、随访、预防】1 .大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头23年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%o乐观、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解。2 .目前尚无精确猜测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严峻周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良；短期激素治疗症状难以掌握或激素维持剂量不能减至IOmg/日以下者预后差。【参考资料】1中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南中华风湿病学杂性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等)。【参考资料】中华结核和呼吸杂志2022,36(4)：1-10
