1例下咽癌术后并发呼吸衰竭病人的护理难点及对策.docx

1例下咽癌术后并发呼吸衰竭病人的护理难点及对策病案介绍病人周某某，男，77岁，因“发现右侧颈部包块1+月”入院。病人有50年的吸烟饮酒史，戒烟戒酒1年。院外电子喉镜检查示，下咽部新生物。病理检查示鳞状细胞癌。人院诊断：下咽癌。查体：体温36.（C,心率86次/分钟，呼吸20次/分钟,血压12678mmHg0病人神志清楚，无气紧，右侧颈部触及一包块，质硬，固定，无压痛。完善术前检查后，在全麻下行下咽恶性肿瘤切除术+气管切开+游离皮瓣切取移植术+双侧颈部淋巴结清扫术+部分喉切除术。术后CPrini血栓危险因素评分为5分（高危），Braden压力性损伤危险因素评分为13分（中危）。术后第3天，病人突感气紧，遵医嘱予以气管切开处面罩吸氧5Lmin,安置床旁心电监护示SP02波动在85%92%之间。急查胸部增强CT示双侧胸膜腔少量积液，颈根部软组织肿胀，内少许积气。急查血气分析示氧分压60.4三Hg,二氧化碳分压37.9mmHg。请ICU医生会诊后床旁安置呼吸机辅助呼吸，A/C模式，带机顺应。术后第21天,复查血气分析示氧分压82.9mmHg,二氧化碳分压39.9mmHg。请呼吸治疗师会诊后顺利脱机，病人自主呼吸状态下生命体征稳定,神志清楚，精神较好。术后28天，更换一次性塑料套管为金属气管套管，套管通畅在位，无呼吸困难，未发生压力性损伤及深静脉血栓，病人顺利出院。护理重点重点1预防呼吸衰竭护理措施：1 .病人长期吸烟导致支气管黏膜的纤毛运动受损，使肺部排痰功能受损，术后容易导致肺不张、肺部感染等并发症。术前应遵医嘱行肺功能检测，了解病人肺功能受损情况。2 .维持温暖湿润的病房环境。病房温度控制在2022(,湿度在50%60%o3 .给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，增强机体免疫力，促进机体恢复。4 .术后指导病人做深呼吸及咳嗽，使肺膨胀，预防肺部感染,促进肺功能恢复。5 .适时拍背，通过胸壁振动气道，使肺部痰液进入主气道,促进痰液排出。方法：从下到上，从外到内，避开脊柱，叩击面积覆盖前次面积的1/3,每次1015分钟，每分钟120180次。6 .遵医嘱予以雾化吸人，及时评估雾化的效果，并根据气道湿化效果调整雾化的频次。7 .做好液体管理，通过病人尿液的量及颜色、痰液的黏稠度调整液体输入量。8 .责任护士做好病房巡视，按需吸痰。9 .肺功能较差的病人术后持续低流量吸氧，将氧饱和度维持在95%以上，如果达到呼吸衰竭的标准，应尽早使用呼吸机辅助通气，避免呼吸衰竭加重。重点2肺功能锻炼护理措施：1.术前指导病人进行缩唇呼吸锻炼。缩唇呼吸配合胸式、腹式呼吸训练进行，指导病人用鼻深吸气后，憋气约3秒，然后嘴唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，吸气与呼气时间比为1：2或1：3,78次/分钟，尽量做到吸气深、呼气慢，缩唇程度以不感费力为宜，35次/天，1020分钟/次。2 .术前术后指导病人进行有效咳嗽排痰，取半坐卧位或坐位,身体稍向前倾，在吸气末屏气3秒，然后在呼气的同时做爆发性咳嗽，让气流快速冲出气道，3次/天，510分钟/次。3 .术前术后指导病人进行腹式呼吸训练，取半坐卧位，吸气时腹部凸起，吐气时腹部凹入，胸部尽量不起伏，35次/天，1020分钟/次。4 .术后指导病人尽早进行活动，定时协助病人翻身、拍背、按摩、被动活动四肢。术后第1天，鼓励病人床上活动（以四肢被动或主动活动为主），术后第2天鼓励并协助病人下床活动，先坐立，再围床栏步行，之后室内慢走、室外慢走，循序渐进,预防坠积性肺炎的发生。重点3呼吸机辅助呼吸时，维持有效通气护理措施：1.病人出现呼吸困难时，应急查血气分析，符合呼吸机辅助通气标准时尽快使用呼吸机辅助通气，改善低氧血症，以免呼吸衰竭加重。2 .根据病人的意识、配合情况，选择合适的呼吸机辅助呼吸模式及参数。3 .及时吸痰，清除呼吸道分泌物。4 .定时检测气管套管气囊的压力，防止辅助通气时出现漏气。5 .实现专人专护，观察病人的神志情况、呼吸频率、自主呼吸与呼吸机是否协调、气道压力变化与通气量、血氧饱和度等的情况，在发现异常情况及时处理。6 .带机的过程中病人出现血氧饱和度下降、呼吸机报警、烦躁不安等情况时，应及时查找原因并处理。必要时联系呼吸治疗师处理。7 .定期监测血气分析，以便及时了解通气效果，调整呼吸机参数及模式。重点4深静脉血栓的预防护理措施：1.使用Caprini血栓评估量表动态评估病人发生深静脉血栓的危险程度，并根据结果制定预防措施。2 .向病人及家属提供深静脉血栓产生原因、症状、体征、预防方法、治疗及预后的健康教育资料，使家属参与深静脉血栓的预防。3 .基本预防措施；术后返回病房即可指导病人床上活动，可进行踝关节的跖屈和背伸运动、足外展运动、腿的抬高运动等，增进下肢血液循环。术后24小时鼓励病人下床活动。4 .机械预防。（1）双下肢穿加压弹力袜，加快下肢静脉血液回心，减少血液淤滞。（2）遵医嘱使用抗血栓压力泵。抗血栓压力泵的循环压力和人体的血流速率相符，从而产生如同肌肉收缩和舒张的作用，加速局部血液回流，预防血栓的形成。5 .饮食指导。进食清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。6 .关注病人尿量及尿液的颜色，保证足够的水分摄入，避免出现血液黏稠。重点5压力性损伤的预防护理对策：1 .向病人及家属进行预防压力性损伤的健康宣教。2 .保持病人床单清洁、平整、无渣屑，减少其对局部的摩擦。3 .对于压力性损伤高危病人，制订翻身计划，每隔12小时协助病人翻身一次，翻身时勿拖拽病人。4 .病人卧床时床头抬高的角度不能超过30°,侧卧时身体与床的夹角不能超过30°,以减轻受压部位的压力。5 .身体空隙加软枕，以加大支撑面，减少骨隆突处及支撑区的压力。6 .必要时对骨隆突处等容易发生压力性损伤的部位予以水胶体敷料保护。7 .用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤清洁干燥。8 .保证充足的蛋白质和适当的液体摄入。9 .避免皮肤过度潮湿或者干燥，干燥时可适当涂擦保湿霜。护理经验与启示下咽癌是耳鼻喉科常见的重症疾病之一，一般多发于老年男性，病人有长期吸烟史，手术时间长，肺部基础疾病多，病人术后痰多，易造成术后呼吸困难或呼吸衰竭。针对此类病人，术前应完善肺部功能检查，必要时请呼吸科医生会诊，进行肺部功能锻炼，术后评估病人疼痛分级，按级实施疼痛管理。鼓励病人咳嗽及排痰，对咳嗽排痰困难者给予翻身拍背及气道湿化。当发生呼吸衰竭时，应尽早使用呼吸机辅助通气。当病人发生呼吸衰竭使用呼吸机辅助通气时，应做好呼吸机的管理工作，根据病人的呼吸情况设置呼吸机的参数和通气模式、呼吸频率及通气量等，保证病人的通气效果。评估病人带机顺应性，并进行参数调整。呼吸机的管路需要紧密连接，不能出现漏气现象。另外，还需注意湿化液的温度，湿化液温度过高会对病人的呼吸道造成灼伤，而温度过低会使病人吸入的气体不能得到良好的温化与湿化，使吸入气体干燥，不利于痰液的排出。