1例乳腺癌改良根治术并乳房重建术的个案护理.docx

1例乳腺癌改良根治术并TRAM.DIEP乳房重建术的个案护理乳腺癌是起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，随着乳腺癌发病率的逐年上升，临床上早期和年轻乳腺癌患者越来越多。传统的乳房切除手术对女性，尤其是年轻女性，无论在生理还是心理上均造成严重的打击。理想的治疗模式是在根治肿瘤的同时保持和恢复女性乳房形态完整。乳房再造术既可以达到乳腺癌根治，又可以满足患者对乳房形态的要求，其中TRAM乳房再造是目前临床上常用的手术方法之一。2019年8月我科开展了1例右侧胸壁病损切除+乳腺癌根治术+乳房重建术（TRAM肌皮瓣+DIEP肌皮瓣），手术成功，现将术中护理配合总结如下。1病例介绍患者，女性，67岁，右乳癌综合治疗1年。双乳外观不对称，右乳肿物几乎占据全乳，肿物表面破溃大小约7cm*3cm,质硬，活动度差，右腋下可触及一肿物，大小约2.0cm*2.Ocm,质硬，边界欠佳，活动度差。左乳皮肤橘皮征（一）、酒窝征（一）,左乳未触及肿物。右乳穿刺病理为乳腺浸润性导管癌，组织学分级3级，侵犯表皮溃疡形成，未见明确导管内癌栓。免疫组化结果：ER(90%+),PR(20%+),HER2(阴性,积分1+),Ki67(30%+)。右锁骨上淋巴结穿刺液有少量异型细胞免疫组化结果符合腺癌。综合治疗1年后肿块较前有缩小，侵犯右侧胸大肌，双侧腋窝，双侧锁骨上窝，纵隔多发淋巴结转移，部分较前缩小，右侧3-4肋骨有转移。入院完善相关检查后于2019年8月27日行右侧胸壁病损切除+乳腺癌根治术+乳房重建术(TRAM肌皮瓣+DIEP肌皮瓣)，术程顺利，术后患者安返病房。2手术方法患者仰卧位，双上肢外展，气管插管全麻，根据术前彩超和CT定位，取右胸壁原缺损处为中心的圆形切口，直径约10cm,依次切开皮肤、皮下组织直至胸大肌表面，电刀分离皮瓣，切缘距肿物4cm,清扫腋窝淋巴结，温灭菌用水冲洗术区。根据健侧乳房的大小设计，腹部横行皮瓣切口，切开TRAM瓣的上缘至腹直肌前鞘，脐部做圆形切开保留于腹直肌前鞘。于腹直肌前鞘表面向头侧分离越过肋弓边缘，做一皮下隧道与胸部创面相通，从前鞘将双侧腹直肌分离出来，通过胸腹部皮下隧道转移至乳房缺失部位，间断缝合腹直肌前鞘，半环线下方腹直肌前鞘缺损处用腹部疝补片13cm*9cm修复，网片与前鞘边缘缝合紧贴腹壁保持有张力。腹壁皮瓣下拉，在其上的原脐部位做一和其相同大小的圆形切口，将其拉出逐层缝合。下腹部的横行切口依次缝合皮下、皮肤。横行切口的两侧各放置一次性医用负压引流管（20#邦奇引流球）一根。将右侧胸部原有创面向下潜行分离，与腹部创面相通，将肌皮瓣经皮下隧道转移至胸部创面。修剪皮瓣与皮下组织，显微镜下行胸背血管前锯肌与左侧腹壁下血管吻合，结扎未吻合血管，留置引流管2条，确保肌皮瓣血运无异常后，修整肌皮瓣按照术前标记的位置，形态大小塑造新乳房，逐层缝合。3术中护理3.1 心理护理患者经过长期化疗，溃烂伤口虽局限但仍长期不愈合，同时患者需定期换药，其家属的照顾对其疾病的发展及治疗过程都起着至关重要的作用。手术室护士术前病房访视时应态度良好，向患者及其家属宣教疾病相关知识、手术大致过程、术中配合注意事项、手术成功病例等，以缓解患者的焦虑，增强患者的自信心；患者进入手术室后护士向其接受手术室环境及手术人员，消除或减轻患者的紧张情绪，同时增强患者对我们手术团队的信任。3.2 设备准备术前准备手术所需仪器并检查仪器是否能正常运行。电刀放置于患者右侧头端，电切电凝功率调至50W,其中电切采用混切模式；备用头灯和光源拉钩，置于电刀上方；调节负压吸引，使其处于备用状态。3.3 患者核对患者进入手术室后，与麻醉医师及器械护士认真遵守查对制度，核对患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、过敏史、手术史以及手术部位，根据医嘱核对手中带药。按手术需要合理安放手术体位，做好固定，防止患者发生坠床等意外。4安全防护4.1预防DVTDVT形成主要是因为血液滞缓和血液高凝状态所致，因手术范围广、创伤大、术后常规使用止血药，再加上术后患者卧床时间长，易发生DVTo弹力袜的穿戴可有效预防下肢深静脉血栓，但术前需检查弹力袜弹力，避免过紧或过松，保证其有效性。4.2预防压疮满足手术的情况下，保持患者肢体功能位骨突处放置抗压软垫，以防压疮。术中变换右侧卧位时患者头部放置凹形睹喔头圈，使患者的健侧耳廓悬空，避免长时间的受压造成损伤，同时右腋下放长条形咕喔腋垫保护腋神经。5器械管理手术进行时，严格执行无菌操作技术和无瘤原则，术中及时清理手术台面，擦洗手术器械，保持器械的清洁。不用的手术器械应用无菌巾覆盖。研究表明，无瘤技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，延长患者的无瘤生存期，改善患者的预后情况。因此，术中须做好无瘤技术护理。器械护士术中应做好手术野的切口保护，及时更换接触肿瘤组织的器械、敷料和手套。术中改变体位时更换新的无菌器械，肿瘤切除后及时放至台下，并用100OmI37的高温灭菌注射用水冲洗术口。6讨论乳腺癌术后乳房重建达到了乳腺癌根治和重建的双重效果，减轻了因乳房切除而给患者带来的心理障碍，矫正了形体缺陷，提高了患者的生活质量。应用TRAM皮瓣重建乳房，能够塑造出与健侧乳房对称、形态逼真的乳房，重塑女性形体之美，同时亦能满足肿瘤治疗的要求，提高患者的生存质量，并发症少且较轻，因此，该手术方式是一种行之有效的乳房重建方法。该术式在我院起步较晚，目前我们还需加强专科组的学习以及培训，做出更加完善的术中护理指引，以达到更好的手术护理。手术室护士应积极适应，手术时除充分做好常规准备外，还应熟练掌握其操作规程，严格进行无菌操作，熟悉手术步骤，根据手术进展情况，依次摆好手术器械，传递手术用物应准确到位，保证手术的顺利进行。