1例膀胱憩室切除术后继发腹泻及尿漏患者的个案护理.docx

1例膀胱憩室切除术后继发腹泻及尿漏患者的个案护理膀胱憩室分为原发性和继发性。原发性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性发育异常所致,憩室壁含有肌纤维。继发性膀胱憩室多继发于膀胱出口梗阻性病变，由于长期膀胱内压力增高,使膀胱黏膜从逼尿肌间束中向外膨出形成。膀胱憩室可因尿潴留继发膀胱结石、反复难以控制的泌尿道感染,甚至诱发膀胱肿瘤等,其治疗原则为在去除梗阻原因的基础上切除膀胱憩室;传统的手术方法为先通过经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofthePrOState,TURP)解除膀胱出口梗阻,然后再二期行开放的膀胱憩室切除术,术后最常见的并发症为尿漏、尿外渗3o此病例在引流管通畅的前提下,大部分外渗液可通过耻骨后负压引流管引流,但仍有部分液体从伤口处渗漏。渗液量增多与感染、淋巴水肿、恶性肿瘤、药物治疗和持续性炎症反应等因素有关。评估渗漏液的性质结合实验室检查,明确其渗漏液体为炎性渗出还是尿液渗漏是此病例护理的重点,对后续的治疗具有指导作用。而伤口渗漏处周围有两条引流管,无法常规运用造口袋收集渗漏尿液,长期的尿液浸渍易引起切口感染及周围皮肤失禁性皮炎。为控制感染,两联抗生素的应用导致患者出现了严重腹泻,增加了护理难度。2019年7月14日,本院伤口护理小组介入1例膀胱憩室切除术后继发漏尿及抗生素相关性腹泻的护理,改良负压引流收集伤口渗漏尿液,结合排便管理,6d后伤口渗漏明显减少,18d后伤口愈合出院,现报道如下。1临床资料患者,男,82岁,2019年6月6日因进行性排尿困难5年、加重3d,门诊拟以“前列腺增生”收入本科,入院后完善相关检查,明确诊断为:前列腺增生,膀胱憩室,膀胱结石,三尖瓣轻度关闭不全。入院4d后行经尿道前列腺等离子剜除术+膀胱穿刺造屡术。术后第3天带尿管及膀胱造屡管出院。出院休息25d后于7月8日再次入院,入院3d后在腰麻下行“开放性膀胱多发憩室切除术+膀胱切开取石术”。入院时留取中段尿培养为大肠埃希菌（十）。术后病理结果符合膀胱憩室病理改变。术后予留置耻骨后负压引流管、腹腔引流管、膀胱造屡管及尿管。术后禁食6h后予半流饮食,保持各引流管固定良好,引流通畅并记录引流液的量,予两联抗生素抗感染,营养支持。术后第2天出现腹泻8次水样便,第3天开始伤口渗液。2护理方法2.1 腹泻护理2.1.1 护理评估评估内容包括饮食情况、用药情况、大便次数和性状、肛门括约肌情况、有无大便失禁、肛周皮肤情况。患者术后6h予半流质饮食、双联抗生素抗感染治疗。术后第2天起大便810次d,布里斯托大便分类法为七型水状便,肛门括约肌稍松弛,偶有大便失禁,术后第3天出现肛周皮肤潮红。通过对患者的系统评估,需要解决的问题是找出腹泻的原因,做好肛周皮肤的护理,避免粪水浸渍皮肤。2.1.2 失禁性皮炎护理2.1.2.1 一般护理暂时禁食,症状缓解后可给予清淡、易消化的流食,避免辛辣刺激性食物和油腻食物。予静脉营养支持,预防脱水及电解质紊乱,科学管理输液,预防因输液过快而发生肺水肿。考虑腹泻与双联抗生素的应用有关,跟医生沟通在抗感染的同时尽量减少抗生素的应用。遵医嘱予蒙脱石散2袋/次Bid、双歧杆菌肠溶片2粒/次Bid口服。2.1.2.2 皮肤护理每次大便后用无刺激湿纸巾轻拭肛周皮肤,待干后用造口粉涂抹肛周发红皮肤,以此吸收水分保持干燥,薄涂一层后再喷洒3M液体敷料在皮肤表面快速形成一层透明膜,该膜可隔离大小便,从而避免皮肤受到细菌感染,根据肛门大小将一件式造口袋底板沿中央孔径剪裁,开口比肛门稍大些,撑开肛周皮肤皱褶,将开口对准肛门,贴紧造口袋,并由内向外加压抚平造口袋底板,使其粘贴紧密,当粪水量达1/3或袋内积气过多时及时排放,23d更换1次,如出现肛周粪水渗漏时及时更换。3d后患者大便三次布里斯托大便分类法为5型柔软块状便,揭开造口袋肛周皮肤无潮红。2.2 尿漏护理2.2.1 护理评估术后第3天患者伤口处开始渗出淡黄色液体,膀胱造屡管及尿管引流尿液明显减少,此时评估两管道引流欠通畅。立即留取渗液做肌酎测定416molL,利凡他实验(+),确定渗漏液为尿液。伤口分泌物培养结果为大肠埃希菌(+),与术前中断尿培养的结果一致。术后第4天渗漏加重,伤口敷料已全部湿透,此时评估各引流管是通畅的。换药时,揭开敷料,暴露伤口。切口长约8cm,见伤口下1/3处持续渗液,挤压时伤口下1/3处渗出明显加重,且右耻骨后负压引流管周围也有渗液,无臭味,伤口周围皮肤稍有潮红,皮肤温度正常,患者诉伤口疼痛,用疼痛程度面部表情评估量表进行评分,评分为2分。实验室检查显示白细胞为15.0109L,血红蛋白126gL,白蛋白29.9gL,体温正常。2.2.2 伤口护理2.2.2.1 渗漏尿液收集每天用生理盐水轻柔冲洗引流管,在保持所有引流管通畅的基础上运用负压引流的方法收集伤口渗漏尿液。尿液外渗处为伤口下1/3处,距离此处23Cm左右各有耻骨后负压引流管、腹腔引流管各一根,此处不好只运用造口袋收集渗流尿液,我们改进了负压引流的方法,用于收集伤口处外渗的尿液,在使用造口袋收集耻骨后负压引流管周渗液,并监测渗漏液的量。采用负压伤口疗法进行引流,以提供最佳化伤口愈合环境,其原理是应用密闭的半透膜（聚氨基甲酸酯材料）将开放伤口置于密闭状态下,通过负压以及覆盖在伤口上的泡沫敷料将液体分泌物引流,在相对潮湿并对伤口恢复有利的环境下减少细菌繁殖,促进肉芽组织增生,减轻伤口水肿程度,刺激伤口周围微血管生成,加强血液循环,从而使伤口愈合。据报道，目前已超过700万人口采用负压伤口疗法作为伤口创面治疗的主要措施。它能够降低敷料的更换频率和提高患者的舒适度,被广泛应用于创伤、压疮及微创手术等伤口治疗领域。由于材料的特殊性使用一次费用昂贵,给患者带来了经济负担。我们将其进行改良,采用吸痰管末段多剪几个空洞,用单层纱布包裹后放置于伤口渗漏处连接吸引器吸引收集渗漏尿液,用手术贴膜将开放伤口处于密闭状态下。负压引流收集外渗的尿液并监测渗漏液的量,同时保护伤口周围的皮肤,加快急性伤口创面的愈合速度。从术后第4天起开始使用负压引流收集渗漏尿液,共用7d,每天引流液的量如下:第1天420ml悌2天360ml悌3天280ml悌4天240ml第5天180ml,第6天100ml悌7天60ml。渗漏尿液逐渐减少,于第7天停止负压引流,伤口少许渗液。由于目前临床上所用的VSD需要特殊的高分子材料作为负压吸引的中介,价格偏高（VSD负压吸引术800元,伤口治疗负压包6300元,加上其他材料费用,放置一次材料费大约为7100多元）,使其在临床上的应用受到了一定的限制。改良后的VSD负压吸引取材方便,使用吸痰管1根（2.5元）,纱布数块,吸痰连接管1根（4.4元）,医用手术薄膜1张（5.2元）,一次性负压吸引引流装置（3.5元）,加上换药费80元,总费用大约为97.6元,大大减轻了患者的经济负担。用生理盐水清洁耻骨后负压引流管周围的皮肤后,均匀撒上造口护肤粉,用无菌棉签除去多余的浮粉。使用3M创口皮肤保护膜涂抹于管周皮肤。根据耻骨后负压引流管的大小裁剪一件式造口袋底盘,所剪孔径比之大12mm,将底盘与皮肤紧密贴合。再在造口袋靠上部位剪一小孔,使耻骨后负压引流管能刚好通过。将耻骨后负压引流管从该孔穿出,并在穿出部位用3M弹力胶带捆扎,防止造口袋中收集的渗液漏出,收集耻骨后负压引流管周渗液。2.2.2.2 彳分口处理采用吠喃西林清洗伤口后喷涂康复新液,吠喃西林对细菌的氧化酶系统及糖代谢过程均有干扰作用，从而达到杀菌及抑菌的目的,且对多种阴性菌及革兰阳性菌均具有抗菌作用,能够有效抑制体外的一般细菌,高浓度时可杀菌;康复新液的主要成分为美洲大蝶活性提取物,能去腐生肌,促进细胞增殖和肉芽组织生长。在负压引流期间每两天换药1次,如有渗漏随时更换。停止负压引流后,每天换药1次,伤口有渗液随时更换。遵医嘱输注白蛋白,纠正患者低蛋白血症,促进伤口愈合。停止负压引流3d后患者伤口已无疼痛、渗液,伤口间断拆线愈合良好。2.3 饮食指导定期进行营养风险评估。腹泻好转后由清淡易消化的流食逐步过渡到普食,补充身体需要的足够水、能量和蛋白质,增强抵抗力,促进伤口恢复。嘱患者多摄入新鲜水果蔬菜,补充足量的维生素。与营养科共同为患者提供营养计划,指导患者购买蛋白质粉及婴儿奶粉。2.4 心理护理加强医患、护患沟通,多倾听患者及家属的倾诉,增加健康宣教频次,增强患者战胜疾病的信心。3小结憩室内尿液潴留可导致膀胱感染,膀胱憩室切除术后管道不通畅,膀胱内压力升高,憩室切除处术口难以愈合,甚至出现破裂导致尿外渗,渗漏的尿液浸渍伤口导致伤口感染难以愈合。膀胱憩室切除术后保持尿管及膀胱造瘦管引流通畅,合理运用抗生素预防控制感染,是术后护理的重点,可以很好地预防尿漏的发生。一旦发生尿液渗漏,运用负压治疗收集伤口渗漏尿液并监测渗漏液的量，同时保护伤口周围皮肤,避免伤口长期被尿液浸渍,能加快急性伤口创面的愈合速度。