2022院内非重症监护环境下成人患者高血糖的管理-核心内容.docx

2022院内非重症监护环境下成人患者高血糖的管理核心内容介绍成年糖尿病患者占非危重病住院患者的25%(L2)。另有12%-25%的住院患者出现高血糖，定义为血糖(BG)>140mgdL(2-4)0住院期间的糖尿病和高血糖均与住院时间延长、并发症发生率增加和出院后残疾有关(5,6)。针对非危重病糖尿病患者的推荐血糖水平100-180mg/dL的血糖管理方案有可能改善这些观察到的不良结局(4,7)。2012年内分泌学会非重症监护环境下住院患者高血糖管理临床指南发表后，已发表了几项重要研究，解决了以前鲜有数据支持特定治疗方法的问题。此外，连续血糖监测(CGM)作为门诊胰岛素治疗糖尿病患者的护理标准的出现，对住院患者群体使用该技术促进血糖管理和避免低血糖的能力提出质疑。指导医院血糖管理的新数据和新技术的出现使得有必要对2012年指南进行审查和更新(4)。认识到问题的严重性以及在管理患有糖尿病和/或新发现的高血糖症的住院患者时持续存在的可变性，内分泌学会(美国)召集了一个由参与住院糖尿病护理的医务专业人员组成的指南制定小组(GDP),以审查已公布的数据并针对经常遇到的血糖管理问题提出建议(1,8,9)。本指南的目的是针对患有糖尿病和/或新发现的或应激诱导的高血糖症的非危重病住院成年患者人群的目标人群特定的新兴领域。本指南面向参与此类患者住院护理的所有医务专业人员。这包括医务人员和其他关键利益攸关方，包括医院管理者、医疗支付者和监管者，他们负责提供资源，营造一个专注于改善住院环境中高血糖管理的环境。内分泌学会的指南制定流程最近进行了改进，以提高方法的严谨性和指南的可信度(10)。因为协会目前的指南制定过程比以前的指南更加耗费人力和资源，所以专家组无法在本次更新中解决2012年的所有建议。相反,GDP优先考虑了当前10个最重要的临床问题，这些问题涉及以下方面：CGM持续皮下胰岛素输注(CSu)泵治疗住院糖尿病教育预先设定术前血糖目标使用中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰岛素治疗糖皮质激素(Ge)或肠内营养相关高血糖症非胰岛素治疗术前含碳水化合物(CHO)的口服液餐食胰岛素给药的碳水化合物计数(CC)以及校正性和计划性(基础或基础餐食)胰岛素治疗。本指南中未涉及但在未来更新中可能涉及的主题包括：血糖目标、术中和术后血糖管理、接受全胃肠外营养患者的高血糖治疗低血糖的预防和管理。本临床指南所用术语的定义滑动标度胰岛素（SSISlidingscaleinsulin）:一种胰岛素反应性治疗方法，其中速效胰岛素类似物或常规胰岛素（表1）用于升高的BG水平给药，而通常不考虑食物或膳食摄入的时间、预先存在的胰岛素给药的存在与否或患者对胰岛素的敏感性的个体化。对于低于或高于规定水平的血糖水平，SSI剂量范围为从O单位至预先规定的最大剂量。SSI的血糖测定通常通过医院护理点血糖（POC-BG）监测设备获得。校正胰岛素治疗:给予速效类似物或常规胰岛素（表1）基于正在进食的患者在餐前获得的POC-BG读数，或每隔4-6小时获得的每os为零的患者的POC-BG读数。校正胰岛素可在特定情况下单独使用，也可与预定胰岛素治疗联合使用。计划性胰岛素治疗:中效或长效基础胰岛素（表1）与餐前快速或短效胰岛素的膳食给药或作为基础胰岛素与基于POC-BG水平每4-6小时给药的校正胰岛素的组合。基础餐食胰岛素(BBIBasalbolusinsulin)疗法:一种组合A.基础胰岛素，每日一次或两次，与B.餐食胰岛素联合校正胰岛素。CU用于根据一餐中摄入的预期CHO量计算餐食胰岛素剂量的方法。当使用CC作为计划性餐食胰岛素治疗时，根据胰岛素剂量与所消耗的CHO克数之间的预定比率进行胰岛素给药(例如，每15g计划CHO消耗1个胰岛素单位)。表1目前可用的可注射胰岛素制剂制剂当前可用膳食或纠正胰岛素制剂超速效胰岛素速效aspartlispro-aabc速效胰岛素门冬/Aspart谷赖/Glulisine赖脯/Lisproa短效胰岛素常规胰岛素基础胰岛素制剂中效胰岛素NPH长效胰岛素甘精胰岛素/Glargineb地特/Detemir德谷/Degludecaa.有UIOo和U200制剂。b.有UIoO和U300制剂.推荐小结问题1对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者,是否应使用连续血糖监测(通过确认性护理点血糖监测来调整胰岛素剂量)VS.床旁毛细血管血糖监测？推荐1.1对于因非危重疾病住院且低血糖风险较高的接受胰岛素治疗的成人，建议在有资源和培训的医院环境中，使用实时连续血糖监测(CGM)和确认性床旁护理点血糖(POC-BG/bedsidepoint-of-carebloodglucose)监测进行胰岛素剂量调整，而不是单独进行护理点血糖(POc-BG)检测。(2OO)评论在无法使用CGM的医院血糖(BG)水平可继续监测,并选择POC-BG检测作为替代方案。被确定为低血糖高危患者包括但不限于以下标准：年龄65岁；BMI27kgm2;胰岛素每日总剂量0.6单位kg;有3期慢性肾病(肾小球滤过率估计值60mL/min/1.73m2)、肝功能衰竭、脑血管意外、活动性恶性肿瘤、胰腺疾病、充血性心力衰竭或感染病史；最近或当前住院期间发生的用药前低血糖或低血糖病史;无症状低血糖。本建议不适用于CGM可能不准确的情况，包括：大面积皮肤感染灌注不足或低血容量患者正在接受血管活性或升压治疗的患者某些药物可能导致连续血糖监测读数不准确（如对乙酰氨基酚4g天、多巴胺、维生素C、羟基眼）。许多在住院环境中研究CGM的研究都是由外部资助的研究，在没有描述CGM安全实施的资源和障碍的情况下，可能会导致对医院潜在公平性问题的担忧。然而，已报道的几项研究包括服务不足地区的少数人群，其中许多人患有慢性肾病3-5期,这证明了CGM在高危人群中的可行性。总体而言，专家组确定，针对低血糖高危非危重患者引入CGM的可行性因机构而异，如果实施，则有必要制定一个方案来指导该过程，以确保成功（表2）o表2在非重症监护医院环境中安全实施连续血糖监测所需的资源护理人员的聘用、培训和教育关于设备护理以及如何响应高或低血糖警报的患者教育购买设备（如传感器、发射器、接收器）熟悉该技术的医务专业人员提供的专业知识对CGM使用的监督和指导CGM数据与医院电子病历的整合明确分配的解释和处理CGM数据的职责简称:CGM,连续血糖监测来源:GalindoRJetalJDiabetesSciTechnol,2020;(14)4.(24)问题2对于因接受糖皮质激素治疗的非危重疾病住院的高血糖症成人(伴有或不伴有已知糖尿病)，是否应使用NPH(中性精蛋白哈格多恩)胰岛素方案vs.基础+餐食胰岛素方案？推荐2.1对于因非危重疾病住院并在接受糖皮质激素(GCS)治疗时出现高血糖的成人患者，建议采用中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰岛素或基础餐食胰岛素(BBIbasalbolusinsulin)方案进行血糖管理。(2评论基于NPH的方案可能包括分剂量给予NPH(含或不含餐食胰岛素)，这取决于特定GC的给药时间、药代动力学和的频率。如果患者已经在BBl治疗方案中，可将NPH胰岛素联合至BBIoGC相关高血糖患者的管理需要持续的血糖监测，并调整胰岛素剂量。当GCS剂量逐渐减少或突然中止时,所有治疗都需要保护措施以避免低血糖。问题3对于因非危重疾病住院接受泵治疗的成人糖尿病患者持续皮下胰岛素输注泵治疗是否应继续，vs.过渡到定期皮下胰岛素治疗？推荐3.1对于因非危重疾病入院前使用胰岛素泵治疗进行糖尿病管理的成人患者，在有胰岛素泵治疗专业人员的医院，建议这些患者继续接受胰岛素泵治疗，而不是内改为皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)治疗。在无法获得专业知识和支持的情况下，建议预期住院时间(LoS/lengthofStay)超过1至2天的患者在停用胰岛素泵前过渡至计划皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)。(2C)O)评论不适合住院使用胰岛素泵的患者包括：意识水平受损无法适当调整泵设置重大疾病(重症监护室护理)糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。任何会干扰患者安全自我管理胰岛素泵设备的能力的患者状况变化都需要移除并过渡到SC治疗(表)。住院期间必须提供用品(由患者或患者家属提供)。入院时可能需要调整基础率。如果使用混合闭环胰岛素泵治疗的患者符合与独立于CGM设备使用胰岛素泵治疗的患者相似的标准，则他们可以在入院时继续接受这种治疗,只要CGM和胰岛素泵能够在不受医院诊治干扰的情况下工作。如果CGM出现故障或从患者体内取出，只要仍符合在医院使用泵的基本标准，胰岛素泵就可以恢复为手动模式。医院需要制定政策和程序，包括患者的知情同意书和标准化医嘱集，以及了解胰岛素泵治疗的医务专业人员的专业知识。除任何手术操作外，这些政策和程序应包括MRI、CT或其他成像检查期间胰岛素泵设备管理的信息。表将持续皮下胰岛素输注转换为计划基础餐食胰岛素的方法给药建议a基础胰岛素剂量膳食和/或校正胰岛素剂量b已知泵上的基础率设置参考泵的主动基础曲线，对于在家进行CC的患者，允许患者确定24小时基础胰岛素继续使用泵的活动胰岛素配置文件中提供的剂量。给与甘精胰岛素U设置进行膳食和校正性胰岛素给药。100此剂量，每日单次给对于未使用Cc的患者，使用基于体药，或每12小时等分给重的固定术前胰岛素剂量（0.2-0.4单位kg,药。分为3个餐后胰岛素剂量，如血糖高于目标范围，给予校正胰岛素。对于不进食的患者，暂停餐食胰岛素，并继续纠正胰岛素给药。泵上的基础率设置未知计算每日使用0.2-0.4单使用基于体重的固定术前胰岛素剂位kg的基础胰岛素剂量（0.2-0.4单位kg,分为3个餐前胰岛素剂量，甘精胰岛素UlOO以量）。每日单次剂量或每12小如果患者不进食，请暂停。时等分次使用。简称:BG,血糖。CC,破水化合物计数。a.基础胰岛素应在停用胰岛素泵前2小时给药.速效或常规胰岛素应在停用胰岛素泵前至少30分钟给予.b.对于正在进食的患者，除了正餐胰岛素外，可以在饭前给予适当的胰岛素给药，对于未进食的患者，可以每隔4-6小时一次.对于具有已知校正因子的患者，校正胰岛素可被规定为朝向葡萄糖目标计算的校正因子或使用针对间隔的校正因子的校正标度.问题4对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，出院前是否应提供住院糖尿病教育VS不提供？推荐4.1对于因非危重疾病住院的成年糖尿病患者，建议将住院糖尿病教育作为全面糖尿病出院计划流程的一部分，而不是不提供住院糖尿病教育。(2O)评论住院糖尿病教育最好由糖尿病护理和教育专家(DCESdiabetescareandeducatiOnSPeCiaIiStS)提供。在DCES的可用性有限的情况下，DCES可以通过提供培训和支持，作为专门负责提供住院糖尿病教育的医务人员(如护士、药剂师、营养师等)的资源。理想情况下，DCES应为认证的糖尿病照护和教育专家,和/或持有委员会认证的高级糖尿病管理证书，或致力于获得其中一项认证。全面的糖尿病出院规划流程，包括：糖尿病生存技能教育和验证门诊糖尿病自我管理教育和支持的转诊糖尿病照护随访预约的安排确保出院后获得糖尿病自我管理所需的药物和用品。在人员有限的情况下，提供糖尿病教育的医务人员可以优先考虑以下患者进行教育：对有再次入院高风险的患者因糖尿病相关问题入院的患者新诊断出患有糖尿病或新开始使用胰岛素。问题5.对于正在接受择期手术的成人糖尿病患者，是否应将事先确定的(某个)术前血糖和/或血红蛋白AIC水平作为治疗目标？推荐5.1对于接受择期手术的成年糖尿病患者，建议将术前血红蛋白A1c(HbAlC)水平V8%(63.9mmol/mol)和血糖(BG)浓度设定为100-180mg/dL(5.6至10mmolL)o(2QOO)推荐5.2对于正在接受择期手术的成年糖尿病患者，当将血红蛋白A1c(HbAIe)靶向至V8%(63.9mmol/mol)不可行时，建议将术前血糖(BG)浓度靶向至100-180mg/dL(5.6至10mmolL)o(2。OO)评论这些建议仅适用于计划接受择期手术的患者，对这些患者而言，留出时间实施针对术前HbAIC或BG水平的治疗是合理的。术前1至4小时血糖浓度应在100三180mg/dL(5.6-10mmolL)的目标范围内。应考虑可能影响HbAIC水平的因素，如：贫血血红蛋白病慢性肾衰竭酒精中毒药物较大BG变异。问题6.对于因非危重疾病住院接受糖尿病特异性和非特异性配方肠内营养的成人，应使用基础或基础餐食胰岛素vs.NPH（中性精蛋白哈格多恩胰岛素）?推荐6.1对于因非危重疾病住院并使用糖尿病特异性和非特异性配方进行肠内营养的成人患者，建议使用基于中性鱼精蛋白哈格多恩（NPH）方案或基础餐食方案。（2OOO）问题7.非胰岛素治疗二甲双服、磺腺类、口塞嗖烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂vs.计划性胰岛素治疗，是否可应用于因非危重疾病住院的高血糖成人伴或不伴已知2型糖尿病?推荐7.1对于因非危重疾病住院的大多数高血糖症成人患者(伴或不伴已知的2型糖尿病)，建议使用计划性胰岛素治疗而不是非胰岛素治疗进行血糖管理。(2OO)评论二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4is)可能适用于特定T2D患者(见推荐7.2),包括已确诊的接近出院的非胰岛素依赖型糖尿病患者。作为协调过渡计划的一部分，在稳定患者出院前起始其他非胰岛素治疗可能是合理的。推荐7.2在特定因非危重疾病住院的轻度高血糖和2型糖尿病(T2D)成年患者中，建议使用二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4i)联合校正胰岛素或计划性胰岛素治疗。(2OO)评论特定患者包括T2D患者且管理适度良好，表现为近期HbAIc<7.5%(9.4mmolL)zBG<180mgdL(10mmolL),且如果在住院前接受胰岛素治疗，其每日胰岛素总剂量<0.6单位kg天；本建议适用于入院前使用DPP4i的患者和未使用DPP4i的患者。在DPP4i治疗中出现持续血糖升高(如>10mmolL)的患者应接受计划性胰岛素治疗；本推荐不适用于1型糖尿病(TlD)或其他形式的胰岛素依赖型糖尿病患者。与在医院起始的所有新疗法一样，如果有计划在出院后继续使用药物，建议与患者讨论费用和总体可接受性。问题8.对于正在接受计划中的择期手术的成人糖尿病患者，术前是否应使用含热量碳水化合物的口服液vs.非热量饮品？推荐8.1对于接受手术治疗的1型糖尿病CnD).2型糖尿病(T2D)或其他类型糖尿病的成人患者，建议术前不要使用含碳水化合物(CHO)的口服液体。(2OC)O)问题9.对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，是否应使用餐食胰岛素给药的碳水化合物计数法vs.不使用碳水化合物计数法(其他胰岛素给药方案)?建议9.1对于因非危重疾病住院、需要餐食胰岛素治疗的非胰岛素治疗2型糖尿病(T2D)成年患者，建议不要使用碳水化合物计数(CC)来计算餐食胰岛素剂量。(2C)OO)建议9.2对于因非危重疾病住院的1型糖尿病(TlD)或接受胰岛素治疗的2型糖尿病(T2D)成年患者，建议采用固定餐食胰岛素剂量进行碳水化合物计数(CC/carbohydrateCOUnting)或不进行碳水化合物计数(CC)。(2OOO)评论在门诊接受CC治疗的患者，包括接受T2D胰岛素治疗的患者，可能更愿意在住院期间继续采用这种计算餐食胰岛素剂量的方法。使用CC时，胰岛素与碳水化合物之比(ICR)用于计算胰岛素的膳食剂量。有必要制定一项政策来指导CC在医院中计算餐食胰岛素剂量，以确保安全实施，同时还需有一名精通糖尿病管理的医务专业人员提供专业知识。在有专业知识、资源和培训的医院，可以实施CC或固定餐食胰岛素给药。可能需要在医院环境中对ICR进行调整，以解决疾病或治疗对胰岛素需求的影响(例如，干扰葡萄糖的药物、感染、手术、胰岛素抵抗)。问题10.对于因非危重疾病住院的高血糖症成人(伴或不伴已知糖尿病),是否应使用校正胰岛素vs.校正胰岛素+计划性胰岛素治疗(如基础追加胰岛素或基础胰岛素加校正胰岛素)?推荐10.1对于既往无糖尿病病史、因非危重疾病住院且在住院期间出现高血糖症定义为血糖(BG)>140mg/dL(7.8mmolL)z建议在初始治疗时使用校正性胰岛素,而不是常规胰岛素治疗(定义为基础或基础/追加胰岛素)以将葡萄糖目标维持在100至180mgdL(5.6至10.0mmolL)范围内。对于持续高血糖症患者(在24小时内单独使用校正胰岛素仍2个护理点的血糖(Poe-BG)测量值10.0mmol/L),建议增加计划性胰岛素治疗。(2OoO)推荐10.2对于入院前接受饮食或非胰岛素糖尿病药物治疗的成年糖尿病患者，建议采用校正性胰岛素或计划性胰岛素治疗进行初始治疗，以将葡萄糖目标维持在100-180mg/dL(5.6-10.0mmol/L)范围内。对于开始单独使用校正性胰岛素并伴有持续性高血糖症(2个护理点24小时内血糖(POC-BG)测量值10.0mmol/L)的住院成人，建议增加预约胰岛素治疗。建议对确诊入院时血糖(BG)180mg/dL(10.0mmol/L)的患者开始计划胰岛素治疗。(2OOO)推荐103对于入院前接受胰岛素治疗的糖尿病成人患者(因非危重疾病住院)，推荐继续按既定胰岛素方案进行治疗，并根据营养状况和疾病严重程度进行调整，以将葡萄糖目标值维持在100-180mg/dL(5.6-10.0mmol/L)的范围内。(1OO)评论对于接受基础较大剂量胰岛素治疗(定义为基础胰岛素剂量0.6-1.0单位kg天),且基础胰岛素被不适当地用于控制与进餐相关的血糖波动的患者，可能需要在住院时减少基础胰岛素剂量（减少10%-20%）o