2023从临床实践谈肝癌早期诊断.docx
2023从临床实践谈肝癌早期诊断一、病例介绍病例一：王某，女，26岁，2008年发现乙肝，未治疗。母亲和姐姐患"乙肝。2018年1月HBV-DNA>5.00+07IUmlzALT78ILzAST74IULz开始恩替卡韦(ETV)抗病毒治疗,2019年3月HBV-DNA5.82E+02IUmlf换为替诺福韦(TDF)后，HBV-DNA<100IUmlo2021年7月1日增强核磁共振成像(MRI)发现一直径1.5Cm小肝癌。2021年7月6日手术切除，术后病理示：低-中分化肝细胞癌。随访至今未复发。病例二：马某，女，54岁。2012年发现乙肝肝硬化、门脉高压，行脾切除术，先后用拉米夫定(LAMXETV抗病毒治疗，每3-6个月规律门诊复查。2018年1月甲胎蛋白(AFP)8.86ngml(参考值:0-7ngml上腹部CT平扫(2018.1.23):肝硬化、腹水、肝实质密度不均,建议增强；脾切除术后。上腹部增强CT平扫(2018.1.25):肝内异常强化灶，不除外肝癌可能，必要时MRI普美显增强。肝脏MRI增强(2018.1.30):肝右前叶上段病变，考虑原发，性肝癌。2018年2月6日手术切除，术后病理证实为肝细胞癌,术后AFP恢复正常，规律随访。15个月后（2019年5月18日）AFP29.49ngml02019年5月27日进行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗,术后AFP恢复正常。每3-6月复查肿瘤标志物和影像学,至2023年4月13日无复发。2020年11月、2021年4月，因腹水2次住院，腹水消退，至2023年4月13日未有腹水。病例三：张某，男，62岁。2018年8月因三系细胞低发现肝硬化，肝炎病毒标志物均阴性，2018年12月行脾切除术二有长期大量饮酒史,平均不到半年复查肝脏影像学和AFP。”脾切除术术前CT、术后5个月的CT均未报告占位，AFP均正常。然而,在上次检查门诊B超提示：肝右叶低回声结节，AFP6.35ngmlz进一步MRI检查，发现肝右前叶一个直径2.5cm的肝癌。术后病理证实为肝细胞癌。随访至今，病情平稳。病例四：刘某，男，50岁。2022年7月查体发现乙肝肝硬化，开始ETV抗病毒治疗。AFP5.47ngml（0-7ngml）rMRI增强:血管瘤、肝硬化、脾大。2022年11月，AFP105ngmlz异常凝血酶原正常。2023年1月，AFP415ngml,异常凝血酶原正常，MRI增强：肝门区HCCx血管瘤、肝硬化、脾大。2023年3月3日，全麻下行腹腔镜下肝部分切除。病例五：侯某，男，49岁。2018年因发现乙肝标志物阳性30余年于我科就诊,CT提示肝硬化,HBV-DNA3.45E÷05IUmlz开始ETV抗病毒治疗。此后，不规律随访，AFP始终正常,依从性差。2023年4月27日，于我科门诊查AFP0.91ngmlz异常凝血酶原3000OmAU/ml,CT平扫见肝右叶巨大占位。通过以上病例可见，临床标志物对肝癌早期筛查起到了很好的作用，筛查提高了HCC早期诊断率、接受治愈性治疗率和生存率。二、相关研究一项普美显和超声在高危人群肝癌筛查的随机对照试验表明，高危人群是基于年龄、凝血、血小板、HCVHBVx预计年HCC发生率5%的肝硬化患者在研究中共检出43例HCCzMRI检出率86.0%,B超检出率27.9%(P0.00143例中，32例为极早期，29例接受治愈性治疗1以上数据说明B超和核磁不能完全相互取代，如何将我国中晚期肝癌发生率降低是我们需要考虑的重要问题，若能早期发现肝癌，肝癌患者的生存率可以接近没有肝癌的患者。近年来，国内外肝癌筛查发布了多项指南/共识/规范，包括原发性肝癌诊疗规范2019版，CSCO原发性肝癌诊疗指南2020版,原发性肝癌的分层筛查与监测指南2020版，中国肝癌早筛策略专家共识2021版，原发性肝癌二级预防共识2021版等，指导了如何进行肝癌路径筛查。其中，原发性肝癌二级预防共识2021版进行了HCC危险人群分层及筛查，常规筛查方法是腹部超声+AFP,加强筛查方法是MRI和/或CT检查,推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI优先用于鉴别直径2cm结节性质。针对有肝硬化家族史、肝癌家族史、生活节奏差的人群、高危人群、极高危人群需要进行严密监查随访，但是目前在临床中将指南落实下来还是比较困难的。相关专家对如何将目标人群筛查出来进行了研究，采用分层富集、精准筛查的方法。早诊：密切随访及早诊治；精筛：进一步筛查，识别极高危人群；初筛：识别中高危人群2L对于不确定的患者，液体活检技术也起到了很好的指导作用,必要时可加用micRNA这些指标来帮助临床医生增加诊断的确定性。目前肝癌有完备的规范/指南/共识、各种风险模型和筛查技术，但现实情况不尽如人意。有文献表明，共纳入29项研究，含118799例肝硬化患者，肝癌监测率仅为24.0%(95%C1z18.4%-30.1%)3o三、肝癌筛查相关因素与肝癌规范筛查有关的因素包括：肝癌相关知识、专科就诊、接受抗病毒药物治疗的认知度，是否有肝癌家族史，患者文化程度、经济水平等，因此,应加强民众对肝癌知识的相关了解4-5L专科就诊也是需要重点关注的,肝病/消化专科患者的监测率远远高于人群队列和中心队列患者的监测率。在此可借鉴日本的相关经验，肝病医生和普通内科医生皆知高危患者要规律筛查。日本肝病学会在每个分区域指定1人一年多次开办讲座，促进公众对肝癌筛查的认识。政府积极参与，全国性地在当地卫生站和卫生机构免费检测HBV和HCV;超声和肿瘤标志物（AFPxPIVKA-II和AFP-L3）筛查由国家和社会医疗保险覆盖6o正因为如此，日本早期肝癌能尽早地发现。由此可知，医患教育、提醒和召回系统、外展医疗能提高肝癌监测率。四、小结和讨论肝癌早筛,应根据风险程度定期做肝癌标志物（AFPxAFP-L3%x异常凝血酶原-DCP）联合影像学（B超/CT/MRI）检查。新的肝癌标志物有应用前景，但肝癌的诊断需影像学可见，而且新的标志物检测费用一般高于影像学检查费用。对肝癌标志物升高或肝内可疑结节的患者，应给予高度关注，密切随访。肝癌早筛，着重落地，需医生和患者共同配合，其中，医生起主导作用。加强患者教育和社会宣传、专科就诊，提高非专科医生的认识，应用提高依从性的方法（微信、电话等），提高对危险人群的肝癌筛查水平。从我做起，做好肝癌早筛早诊。参考文献1KimSYJAMAOncol2017;3:456.2全国多中心前瞻性肝癌极早期预警筛查项目(PRECRA)专家组。中国肝癌早期策略专家共识，中华肝脏病杂志2021.29(6)515-522.3 WolfE.etal.Hepatolory.202173(2):713-725.4 XuK.etaLAnnGlobHealth.2017:83(2)281-292.5 DaiJ,etal.CancerManagRes.2020;12:6209-6220.6 WolfE.etal.Hepatolory.202173(2):713-725.
