2023保存龈乳头牙周翻瓣术的研究进展.docx

2023保存龈乳头牙周翻瓣术的研究进展摘要牙周手术中龈乳头的保存既有利于维持术后美观和良好的口腔卫生，又有利于获得良好的牙周再生效果。为保存龈乳头，各种以保留龈乳头为目的的牙周翻瓣术式被提出，构成了牙周翻瓣清创和牙周再生手术的临床操作基础。全面了解各种术式的设计目的、适应证和技术要点有助于医师选择最适合的手术方案，提升临床综合诊疗水平，获得良好的临床效果。本文阐述了龈乳头保存技术、改良龈乳头保存技术、简化龈乳头保存瓣等多种外科瓣的设计背景、适应证与技术要点，以期为临床医师牙周手术决策提供参考。完好的龈乳头有利于维持良好的口腔卫生和美观。然而，牙周手术中龈乳头区因其两侧牙齿的存在而面临血供有限、伤口易裂开暴露的问题11】。术中通过翻瓣设计保存完整的龈乳头有利于实现初期无张力创口关闭、充足的血供、空间创造与维持、伤口的稳定，从而有助于获得良好的牙周再生效果研究显示术后愈合早期，覆盖生物屏障膜表面软组织的良好创口关闭每多1周，可增加0.5mm的临床附着水平3。多年来，各种以保留龈乳头为目的的牙周翻瓣术式陆续被提出，构成了目前牙周清创和再生手术的临床操作基础45,6。本文旨在阐释从最初的改良Widman瓣到实现部分到全龈乳头保存的各种翻瓣技术的设计背景、适应证和操作要点，以期为临床选择合适的手术设计提供参考。一.各种牙周翻瓣技术的临床应用1.改良Widman瓣：1974年，Ramfjord和NiSSIe提出改良Widman瓣,是目前最常用的牙周手术方法。改良Widman瓣不作骨修整，原位复位缝合覆盖邻面牙间骨组织，目的是通过彻底切除袋内壁上皮或炎性组织，使牙周袋变浅从而控制牙周炎进展。改良Widman瓣的适应证是经过基础治疗后探诊深度(probingdepth,PD)4mm伴探诊出血或PD>5mm但不需要做骨成形者5。其优点主要是利于牙龈愈合，可以有效降低PD,且术后牙龈退缩较少。手术的关键在于切口设计(图IA),改良Widman瓣一般于尽量靠近龈缘的位置作内斜切口直达骨面，去除切口冠方的袋内壁上皮和炎性组织。操作中翻瓣区域局限至牙槽崎顶处，一般不作骨修整，仅在骨外形妨碍龈瓣的复位贴附时进行修整。彻底清创后，龈瓣复位应尽量覆盖邻面的牙槽骨以减少骨吸收。龈瓣复位缝合过程中注意出针点应从组织截面穿出而非穿透组织全层，尽量避免因进针过深穿透全层组织导致组织边缘内陷或出现邻间乳头区域瓣太短，无法形成无张力对位缝合7。注：伤亡色ii代衰一；立色Kmu三；日色环代表牙国；国«际切匚；«5%等于加复M囱：色区域代裹班回图1多种牙周翻瓣技术的瓣切口示意图A:改良Widman瓣；B:龈乳头保存技术（PPT）;C:改良龈乳头保存技术（MPPT）;D:简化龈乳头保存瓣（SPPF）;E:龈乳头放大瓣（PAF）,a、b、c相同字母区域应进行对位缝合；F:鲸尾瓣；G:微创外科技术（MIST）;H:微创外科技术（MIST）,切口范围可根据骨缺损范围向远端延伸；I：改良微创外科技术（M-MIST）；J:单侧瓣入路（SFA）;K:全龈乳头保存技术（EPP）；L:EPPz在邻牙间隙过窄时可延长切口；M:M-VISTA,改良前庭切口骨膜下隧道入路；N:无龈乳头切口外科入路（NIPSA）2 .龈乳头保存技术（papillapreservationtechnique,PPT）:传统的牙周翻瓣术中，针对有利于再生的骨缺损类型常需要进行牙周再生手术，初期无张力创口关闭和良好的菌斑控制是手术成功和长期稳定的关键。但改良Widman瓣常产生龈乳头凹陷的问题，增加了菌斑控制的难度。1985年，Takei提出了PPT,其主要特点是在舌腭侧距离龈乳头顶端至少5mm处作半月形切口连接两侧邻牙的轴角，再通过向唇颊侧翻瓣的方式保存龈乳头（图IB）。PPT适用于植骨术、引导性组织再生术，或者为了前牙的美观需要而保存龈乳头者。PPT的优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并可减少术后龈乳头退缩，有利于美观。但当过量植骨盖膜时，PPT则很难实现创口关闭，因此，目前临床应用较少。PPT手术的关键在于舌腭侧连接邻牙舌腭侧中点的半月形切口应在距离牙龈缘至少5mm,且距离骨缺损边缘外3mm处，该切口应垂直软组织表面切入，保证邻间龈乳头组织可完整翻至颊侧（图IB）。在龈乳头翻起至唇颊侧后，注意刮除瓣两侧的上皮衬里和多余的肉芽组织，修剪瓣下方的炎症组织，并保持至少2mm的瓣厚度。手术缝合建议采用交叉外褥式缝合关闭创口，缝线的交叉部位应位于龈乳头瓣上方。为方便手术操作，可在穿线后再放置植入物，最后收紧打结。3 .改良龈乳头保存技术（modifiedpapillapreservationtechnique,MPPT）:当需要过量植骨时，腭侧瓣难以进行减张和冠向复位，通过PPT技术获得邻间隙的初期创口无张力关闭和维持较困难。为此，1995年Cortellini等8提出了MPPTz其主要特点是将腭侧半月形切口改良为唇颊侧切口（图IC）。MPPT的适应证与PPT类似，主要用于牙槽崎顶区域宽度2mm龈乳头的保存，通常应用于前牙和前磨牙区域14】。MPPT的优势是若存在骨植入物和屏障膜时，可更好地实现创口的初期无张力关闭。手术的关键在于通过唇颊侧龈乳头基底部进行轻度内斜切口切断龈乳头，再通过沟内切口向两侧延伸，将牙槽崎顶上方的龈乳头通过水平切口分离后一并翻至腭侧，形成连接于腭侧瓣的活动的龈乳头。在清创植入材料后，建议采用交叉水平内褥式和垂直内褥式缝合，无张力关闭创口。交叉水平内褥式缝合中注意进出针点位于膜龈联合冠方的角化龈和腭侧瓣的基部，缝线在龈乳头瓣下方交叉压膜减张；垂直内褥式缝合用于缝合颊侧瓣边缘和龈乳头游离端从而实现无张力创口关闭18】。4 .简化龈乳头保存瓣（simplifiedpapillapreservationflap,SPPF）:MPPT在邻间隙较宽（2mm）时（如前牙和前磨牙区域）临床效果较成功，但MPPT对于窄的邻间隙（2mm）和后牙的邻间隙技术要求高,并且临床成功率低。为此，1999年Cortellini等191进一步提出了SPPF,其主要特点是将MPPT的唇颊侧切口改良为更偏向邻间隙的斜切口（图1D）。SPPF的适应证主要用于牙槽崎顶区域宽度2mm龈乳头的保存，通常多应用于后牙区域14】。其优势在于在方便将龈乳头通过窄牙间隙完整的翻到腭侧，有利于获得并保持邻间隙的瓣的初期无张力关闭，避免或限制无支撑性的膜塌陷入骨缺损9】。手术的关键在于龈乳头唇颊侧基部的内斜切口的位置应更偏向邻间隙（图IE）。龈乳头内斜切口平行于牙体长轴的方向，自骨缺损侧牙的唇轴线角切割至邻牙接触点下方区域，切线应避开骨缺损；再经沟内切口向两侧延伸，通过牙槽崎顶水平切口离断龈乳头与牙槽崎顶的连接，进而辅以腭侧沟内切口，将龈乳头翻至舌腭侧，形成带龈乳头的舌腭侧全厚瓣（图2）。盖膜范围需要覆盖至骨缺损外23mm区域。建议采用水平内褥式缝合和单纯间断缝合。水平内褥式缝合的进针点位于伴骨缺损牙齿的唇腭侧中央区域从而避免压迫缺损区域造成局部塌陷9。图2改良龈乳头保存技术（MPPT）和简化龈乳头保存瓣（SPPF）用于牙周翻瓣的手术过程A:术前手术区域颊面观；B:术中颊侧瓣；C:缝合关闭创口颊面观；D:术前手术区域舌面观；E:术中舌侧瓣，右侧矩形龈乳头采用MPPT,左侧2个三角形龈乳头采用SPPF;F:缝合关闭创口舌面观5 .龈乳头放大瓣（papillaamplificationflap,PAF）:在一些情况下，MPPT和SPPF不能保持并将龈乳头翻至腭侧。例如，在较窄的邻间隙伴有邻牙扭转移位时，可能存在龈乳头凹坑区域缺乏连接颊舌侧龈乳头组织，需要破坏颊舌侧龈乳头的连续性才能实现足够的骨缺损入路。为此，2005年Zucchelli和Sanctis【】。】提出PAF,其主要通过改良龈乳头切口的设计实现冠向复位（图IE）,从而达到邻间区龈乳头的完全对位缝合。PAF的适应证是龈乳头区域存在不利型缺损，如缺乏连接唇颊侧和舌腭侧的龈乳头峡部、邻牙扭转或异位导致邻间隙狭窄或与骨缺损相关的非连续一致的软组织形态11。】。手术的关键在于全厚切除骨缺损区邻牙唇颊侧的部分牙龈缘，同时在龈乳头区翻半厚瓣，从而创造一个可以冠向复位的新牙龈轮廓，在去除残余龈乳头的上皮并进行前庭黏膜下减张后，通过将瓣边缘对位缝合，从而实现冠向复位和加长龈乳头的颊舌侧对位缝合。需要注意的是，盖膜范围应至缺损外23mm的骨面或邻牙。最终可采用水平内褥式缝合和单纯间断缝合关闭创口。6 .鲸尾瓣（whalerstailtechnique）:从解剖学角度分析，在骨缺损相关的龈乳头作切口，尤其骨缺损较宽大时，可能因缺乏来源于牙周膜和牙槽骨的血供导致伤口关闭失败。为此，2009年BianChi和BaSSettici】提出了鲸尾瓣，在中切牙唇侧设计一个类似鲸鱼尾状的瓣，通过宽大的牙缝翻至腭侧，从而实现对骨缺损区域的暴露，利于清创和再生。鲸尾瓣的适应证是美学区存在2mm的牙间缝隙且龈乳头下存在孤立的宽大骨内缺损，常用于上颌中切牙之间"I。手术的关键在于应在唇颊侧骨缺损外至少3mm外作横行和纵行切口形成鲸尾样瓣的轮廓（图IF）,将翻起的瓣通过宽大的牙缝翻至腭侧，保证瓣与腭侧组织的连续性；在清创置入植入物后可采用单纯间断缝合进行原位复位1I】，127 .微创外科技术（minimallyinvasivesurgicaltechnique,MIST）:孤立的骨内缺损一般不需要大范围翻瓣，并且牙周再生并非必需使用屏障膜。手术显微镜和显微手术器械的推广应用可进一步限制翻瓣区域，从而减小手术损伤、增强瓣的稳定性和改善患者感受。因此，2007年Cortellini和Tonetti玲提出了MIST,主要通过使用显微器械辅助严格限制翻瓣区域至骨缺损外12mmoMIST的适应证是孤立的牙邻面三壁骨袋或二壁骨袋且骨内缺损深度3mm5,i3o手术的关键在于严格限制翻瓣区域，采用沟内切口以保存牙龈的宽度和高度，对三壁骨袋缺损切口应局限于邻牙轴角处（图IG）,对二壁骨缺损切口可继续扩展1个牙位（图IH）,龈乳头区域根据邻间隙的宽度采用MPPT或SPPF切开,颊腭侧均进行翻瓣,翻瓣区域局限于仅暴露骨缺损周围12mm的骨崎顶，如果瓣张力过大，可辅助采用垂直切口减张，但翻瓣范围一定限制在附着龈内。MlST常需结合釉基质蛋白衍生物(enamelmatrixderivative,EMD)使用，但不适合盖屏障膜。龈乳头区域根据采用的MPPT或SPPF切口选择相应的缝合方式关闭创口；如有辅助垂直切口，可采用单纯间断缝合关闭创口115,16。8 .改良MIST(modifiedMIST,M-MIST):MIST和EMD联合使用的临床效果良好，为进一步缩小翻瓣区域提供了良好的基础。为了最小化牙间组织塌陷的倾向，进一步增强伤口和软组织的稳定性，2009年COrteIlini和TOnetti进一步提出了M-MISTz在骨缺损龈乳头的颊侧作切口，仅翻唇颊侧小瓣，不作舌腭侧切口，不翻龈乳头(图II)。M-MIST的适应证是孤立的牙邻面二壁或三壁骨袋,骨内缺损深度3mm,可以通过唇颊侧入路完成清创者5,O。手术的关键在于根据邻间隙宽度采用MPPT或SPPF在骨缺损龈乳头的颊侧作切口(图II),翻开唇颊侧瓣范围仅局限于暴露骨缺损周围12mm的骨崎顶，通过显微刀片水平切至骨袋腭侧骨板，切断龈乳头与下方骨缺损内软组织的连接，通过显微器械清理骨缺损内的肉芽组织，注意操作中不要破坏舌腭侧龈乳头与邻牙的连接。采用EMD处理根面后，采用改良内褥式缝合关闭创口。进出针点唇颊侧采用水平褥式、舌腭侧采用垂直褥式排布，褥式缝合完成后，将针穿过舌腭侧暴露在外的线环并打结，实现创口的严密关闭0,18o但该设计不适合盖屏障膜。9 .单侧瓣入路(singleflapapproachfSFA):MlST和M-MIST是不放置屏障膜的手术翻瓣技术，但对于骨缺损延伸至颊侧或舌侧的骨内缺损，应用屏障膜可能临床效果更佳。2009年Trombelli等S*提出了SFA,主要通过仅翻起唇颊侧或舌腭侧单侧瓣的方式保存龈乳头(图L),同时扩大翻瓣区域以利于放置屏障膜。SFA的适应证为孤立的牙邻面骨袋延伸至唇颊侧或舌腭侧，骨内缺损深度3mm,能通过单侧入路完成清创者19。SFA有一侧瓣稳定无动度，有利于瓣的复位缝合；SFA保留了牙槽崎顶区域龈乳头的完整性，保存了邻间区域的血供；SFA对龈乳头的保留可更好地保留手术区域的美学特征。手术的关键在于采用仅翻起颊侧或舌腭侧的单侧瓣的方式保存牙槽崎顶区域龈乳头和另一侧软组织的完整性，翻瓣区域较M-MlST显著扩大，龈乳头切口可根据情况使用MPPT或SPPF,至少需要暴露骨缺损周围3mm的骨崎顶，必要时可切断邻牙的龈乳头以减张(图L)。清创并置入植入物和盖屏障膜后，通过褥式缝合关闭创口。该设计适合盖屏障膜119。10 .全龈乳头保存(entirepapillapreservationtechnique,EPP)技术：相比于植入材料，伤口初期关闭和早期稳定是决定牙周再生成功最重要的因素。对于宽而深的骨缺损，外科翻起龈乳头将损伤龈乳头的血供，导致术后早期难以愈合。2017年ASIan等"0,21提出PP技术，采用改良隧道式的手术技术保存龈乳头的完整性，为再生术后伤口愈合提供最佳环境。EPP的适应证为孤立的宽而深的骨内缺损，骨内缺损深度3mm15,2。】，以仅缺失颊侧骨壁且具有相对完好的舌侧骨壁的二壁骨袋为最佳22；涉及牙腭侧的大面积骨缺损因无法清创而不适用。手术的关键在于采用隧道式入路到达龈乳头下方的骨缺损区域。缺损邻近区域作沟内切口，并在伴骨缺损牙齿轴角处作垂直切口延伸至膜龈联合（图IK）,当邻牙位置不佳或邻牙间隙过窄时，可将垂直切口向远处移动一个牙位（图IL）。清创置入植入物后可采用单纯间断缝合关闭创口（图3）。图3全龈乳头保存手术过程A:术前23探诊；B:手术切口；C:术中翻瓣清创后；D:术中植骨后；E:术中盖膜后；F:创口缝合关闭后11 .改良前庭切口骨膜下隧道入路（modifiedvestibularincisionsubperiostealtunnelaccess,M-VISTA）:前庭切口骨膜下隧道入路（vestibularincisionsubperiostealtunnelaccess,VISTA）技术最初是通过口腔前庭的小纵切口隧道化进行骨增量，也可用于角化龈增量实现根面覆盖的技术123,通过前庭入路切口分离半厚瓣或全厚瓣，将CTG,胶原或骨粉等置于瓣下，悬吊缝合后关闭创口24。VlSTA技术能有效避免传统翻瓣导致的各种并发症。2018年Najafi等25提出了M-VlSTA技术，通过缺损近远中分别作两个纵切口，进行隧道式分离暴露缺损区域（图IM）。M-VlSTA技术的适应证是美学区域的骨内缺损且骨内缺损深度3mm,且伴有至少2mm角化龈宽度5,25。手术的关键在于在骨缺损外邻近区域作近远中各1个前庭纵切口，该切口需要延伸过膜龈联合，在骨缺损牙齿唇颊侧中央作局限的沟内切,注意不要延伸至龈乳头区域（图IM）。通过专用工具隧道式翻全厚瓣暴露骨缺损区域，清创并放置植入物后，通过单纯间断缝合关闭纵切口并利用牙齿将颊侧的软组织冠向复位缝合26。12 .无龈乳头切口外科入路（non-incisedpapillaesurgicalapproachfNIPSA）:二壁和三壁骨内缺损的牙周再生已取得了较好的临床效果，但对于伴有牙齿1111度松动的一壁骨袋等不利型骨缺损的再生效果尚不明确，这类骨缺损对再生的主要挑战在于软组织向缺损内的塌陷导致无法维持成骨所需空间。为了最小化软组织收缩和降低并发症，2018年ROdHgUeZ和CaffeSSe127提出了NIPSA,在口腔前庭尽量远离骨缺损的根方作一横行或斜行切口，暴露缺损区域（图IN）,从而保持边缘软组织和龈乳头的完整性。NlPSA的适应证是具有唇颊壁的一壁和二壁骨袋,骨内缺损3mm可通过唇颊侧实现清创者2829。手术的关键在于通过在口腔前庭的骨缺损尽量靠近根方位置作一横行或斜行切口，切口的近远中范围应该能够保证良好的清创（图IN）。切口冠方翻全厚瓣暴露骨缺损，注意操作中要保持冠方软组织和龈乳头与牙齿附着的完整性。清创并置入植入物后，采用水平褥式缝合和单纯间断缝合关闭创口。二.以保存龈乳头为目的的牙周翻瓣术特点和发展脉络上述各种翻瓣技术的主要特点见表Io改良Widman瓣通过沿牙齿轮廓向邻间隙延伸保留了部分龈乳头组织，术后暴露出龈乳头凹陷缺损的问题。为解决上述问题，PPT技术通过腭侧弧形切口保存龈乳头，但因腭侧牙龈致密而难以减张复位完全关闭创口；为此，进一步发展出偏唇颊侧切口的MPPT和SPPFHo虽然MPPT和SPPF获得了较好的临床效果3。，31,但临床实践中发现有些龈乳头存在中央连续性较差的解剖缺陷，而PAF可通过龈乳头的增长实现创口完全关闭。随着微创理念的广泛传播，围绕骨缺损区域进行局部的牙周再生手术获得广泛关注，针对不同类型的小范围骨缺损发展出鲸尾瓣、MIST.M-MlST和SFA技术，进一步缩小了手术范围，更好地保留了龈乳头，临床效果较好132,33。此外，隧道技术的发展和推广为进一步保留龈乳头提供了基础，进而发展出EPP.M-VISTA和NlPSA26,其中EPP已取得良好的临床效果2234,但M-VISTA和NIPSA的临床效果尚有待验证。表1各项以保存有I头为目的的牙18翻短技术的主要特点名称生点KftW<tnan内斜R匚及艮咻奂曲井5点杰做Q2mm*9头QE内衣切C然尊Cmm.三fl蚊女*M&UM籍驷/内斜H匚w.¼stx,比峥牙总以W1.三硒哂口关用制W中W勿崎J*>2.HHs外3mmhgQ彬El第微创外和投未EaJbraI比产阁«，海内HC至际a/%,仅至IW型外12mm.T不U改良噌外科技术同ZTd!外租校速”.另外不修苫傀W与切口.不皿关僚38人总Jl立看内物C.W弱丽.皆善至触*3mm.不g乳失全.丸头存存技术不小啾头.于«景sm灯WBOg内3C*arwwfimtz)三ia不如丸幺.于仔蚪迎运=3EE外告假*交口.纪匚KIQ至*.芽*A为WWHEtSK切口,由IM*但无丸会切口外匕入星不切孔头.n破®方3E外事行切口.IfiI式衽三.结语良好的全身和局部状况是手术成功的基础，完善规范的牙周基础治疗是牙周手术治疗的必要条件。牙周手术前必须先保证患者具有良好的菌斑和牙周感染控制、良好的依从性、无吸烟等不良习惯、无未经控制的糖尿病等系统性疾病；术前还应治疗术区牙齿的牙体牙髓疾病，对于11度以上松动牙进行松牙固定等。笔者总结了不同牙周情况的建议手术设计方案（表2）。表2不同牙周情况下建议的牙周翻索手术设计方案牙BKS况往议方W一周也辫米了以改良Wknan1为主：在充再生潸力的拉金.aW»>2mmffl勒使用MPPT.SSffltS2mmiy三i助使用SPPF血9、羊个及3个将内除技.但不毛要近行传虎牙屈智源术ra*jesES.使用MpPTlesP不等的丰术IS计图8于牙豺角下的玄而小的管内则！昔不使生展理余.可使用MlST立MMIST络合ZPPT或SPPF%S三方式累及范酶大且例5的管单««入Jfi结合MPPT互SPpF的SMJC,配合9用就圉B蹴头叫HSB导tai以慎用MPPTSSSPPF的区Jfi8RlSEtB上=G方目无大皆内加8且有在>2mm95牙磔i经是急SKilmEpp.mvtsta三snipsa旦有光SE舌5!里第二壁百象EPP½E,三J5¾ftySMPSA,可能更有利亍冠方软组织豹整走注：MPPT为比员蚓为镁存技术：SpPF为截化级乳头的B:MIST为微J外科技术;MM1ST为改良T韧M技术;EpP力金餐九头俣存技术;NlPSA为无盘扎头切口外抬入恐需要注意的是，临床应用中，对于同一个缺损可能存在多种不同术式的选择，需要结合整体治疗方案综合选择，以获得最佳的临床效果。