2023会阴裂伤的预防与护理.docx

2023会阴裂伤的预防与护理会阻裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症。据统计，超过85%的阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中89%为轻度会阴裂伤，11%为重度会阴裂伤，初产妇发生率高。轻度会阴裂伤包括I度和11度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的伤口感染。重度会阴裂伤包括m度及IV度会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤(ObStetriCanalsphincterinjuries,OASIS)o严重的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼痛、性交困难及大便失禁等，给产妇造成巨大影响。一、会阴裂伤发生的原因一般来说，会阴裂伤主要和产妇身体因素、分娩因素相关。1、产妇身体因素产妇年龄。如果是35岁以上首次生育的高龄产妇,由于会阴弹性不大，骨盆活动量较小，分娩时可因会阴体无法自如扩张而出现裂伤。相反，如果产妇生育年龄偏小，外阴发育不完善，皱裳不多，会阴在胎头娩出时也很可能出现裂伤。(2)产妇骨盆因素。骨盆出口后三角区是分娩胎儿时的重要关卡，如果产妇骨盆没有发育好，出口狭窄，耻骨弓窄而低，难以超负荷性的压力、伸展，可导致会阴裂伤。(3)产妇存在阴道炎等妇科炎症。如果产妇有阴道炎、外阴炎等妇科炎症，部分会阴组织相对脆弱，分娩过程中容易充血，胎儿娩至阴道口时,容易发生会阴撕裂。2、分娩因素滞产。(2)胎位异常。二.会阴裂伤分级无统一标准,通常根据肛门内、外括约肌及直肠黏膜的损伤程度进行分级。ACOG会阴裂伤的分级见表3-5oOASIS指严重会阴裂伤(In度或IV度裂伤)随着培训的普及和认知程度提高，OASIS的检出率有所提高。发病率增加并不意味着医疗质量下降。相反，通过规范的检查和修复手术可以改进产科治疗质量。美国已不把OASIS作为产科质量指标。OASIS很难预防,将其作为质量指标反而会产生不利影响。表3-5会明裂伤分级级别特征会阴I度裂伤会阴皮肤和皮下组织损伤，包括阴蒂和阴道黏膜，未累及肌层会阴Il度裂伤会阴损伤达肌层，即I度裂伤+会阴浅横肌、会阴深横肌、耻骨尾管肌和球海绵体肌，未累及肛门括约肌会阴度裂伤会阴损伤累及肛门括约肌，可细分为 IIIa：肛门外括约肌裂伤450% IIIb：肛门外括约肌裂伤50% IIIc：肛门内、外括约肌均裂伤会阴IV裂伤会阴损伤累及肛门内、外括约肌和直肠黏膜(肛管皮肤不属于直肠黏膜)三、严重会阴裂伤的预防措施预防OASIS的方法众多，但有效性尚未达成共识。1、会阻热敷在第二产程用力时进行会阴热敷,可降低会阴In度和IV度裂伤的风险。ACOG将此方法列为A级证据。2、产前和产时会阴按摩 自妊娠34周起,进行会阴按摩有可能软化会阴并增加会阴弹性,减少产时损伤，该方法的有效性尚不明确。 在第二产程进行会阴按摩可降低会阴11I度及IV度裂伤的风险。 操作方法：将示指和中指伸入阴道内，朝会阴体方向做向下、向外拉伸按摩。3、其他方法 手法会阴保护(俗称“上台接生”)很常用。因无临床试验评估,该技术的有效性难以判断。、里特根(Ritgen)手法 里特根手法是美国应用较多的传统会阴保护技术，但其有效性尚不明确。 操作方法：当胎头着冠时，将右手用无菌巾覆盖，之后将手指置于产妇肛门后方（胎儿下颌部位），宫缩时向上、向前推压，协助胎头仰伸，另一只手置于胎部，控制胎头娩出速度。、RCOG会阴保护方法 左手控制胎头下降速度，右手进行会阴保护，当胎头着冠后，嘱产妇张口哈气，使胎头在宫缩作用下缓慢娩出。另外，可嘱产妇在宫缩间歇期稍屏气，使胎头在宫缩间歇期缓慢娩出。（3）、延长着冠 胎头着冠的表现是阴道口可见胎头，宫缩间歇时不再回缩。延长着冠是让胎头缓慢并充分地扩张会阴，不急于进行手法分娩。、延迟用力 延迟用力（delayedpushing）是指宫口开全后等待13小时再用力。当胎先露降至盆底，压迫直肠时，孕妇会有明显排便感，此时开始用力。 延迟用力可避免产妇过度疲劳，但不能减少会阴裂伤。.分娩体位 多数研究并未显示自由体位能减少会阴裂伤的发生率。 截石位是最常用的分娩体位，有利于产时胎儿监护和产科操作。分娩过程中，孕妇可采用自感舒适的体位，如半坐卧位、侧卧、直立或跪位等。四.产妇保护会阴需要做什么胎头娩出时产妇应放慢娩出速度，速度过快会来不及做好会阴保护。此时,产妇应与医生和助产人员密切配合，其中最重要的是要掌握好呼吸，当子宫开始收缩时，产妇要按以下步骤去做： 两腿屈起、分开。 腰部尽量放松，不要用力。 四肢放松，双手抓住产床的两侧。 嘴微微张开，张口呼吸。不需要用力时要做短而浅的呼吸，像长跑后的气喘吁吁，发出哈、哈"的声音。听从助产人员的指挥，在宫缩到来时深吸一口气憋住，双手抓住产床的两侧，抵住下颌像排便一样用力使劲。五、会阴裂伤的护理很多产妇不选择顺产，和担心会阴裂伤有关，其实，轻度会阴裂伤并无大碍，一般产妇都可自行复原。不过，依然要学会正确地护理会阴裂伤。对于严重会阴裂伤的产妇，更要学会理伤口。以下是护理方法：1、减少伤口压迫：坐月子期间，会阴裂伤产妇要多采取侧坐或侧躺姿势，上下床时双腿并拢，以防止伤口被撕扯。2、镇痛：局部镇痛采用冰敷或外用止痛药膏。会阴IV度裂伤患者不宜使用直肠栓剂，因可能引起伤口愈合不良。口服镇痛药物主要为非苗体抗炎药和对乙酰氨基酚。阿片类药物可导致便秘，须慎用。3、大小便由前往后擦拭：每次大小便之后用温水冲洗外阴部，直到恶露完全干净后，阴道不宜冲洗，以免由于会阴裂伤处出现子宫颈伤口感染。4、勤做骨盆腔运动：此运动有助于加强阴道收缩，对伤口愈合有辅助作用。做法如下：想象解尿一半时憋住的动作，产妇可感觉到会阴肛门往上收缩，每天可做20次或半小时，一每次持续用力5秒再放松10秒，做时要避免太用力。5、泡盆坐浴：尤其是4度会阴裂伤的产妇非常需要，分娩24小时之后,可在在装有3741的温水澡盆中坐浴，每天4次，一次15分钟，持续两周，可以促进血液循环，加速伤口愈合。6、多吃蔬菜水果：主要是避免出现便秘，便秘对产妇的伤口愈合可产生影响，尤其是4度会阴裂伤产妇，平时要注意多吃高纤低渣的食物，新鲜蔬菜水果。同时，为了让伤口及早复原，可多补充富含胶质和蛋白质的食物：猪脚、鱼皮、牛筋、鱼肉等。预防便秘：通便药物可选用乳果糖(lactulose)10-20gd(1530mld)或多库酯钠(docusate)100-300mgdo此外，产妇还要注意避免过早进行房事，轻度的会阴裂伤伤口虽然愈合比较快，但是子宫颈的伤口还没有完全复，建议自然产后6周等恶露完全干净再恢复房事，避免伤口感染或裂开。六.再次妊娠和分娩建议 再次阴道分娩时发生OASIS的风险并不高。67%90%有OASIS史的孕妇选择再次阴道分娩。 在决定分娩方式时，应考虑剖宫产的相关并发症，并与OASIS复发风险相权衡。 如下情况可根据患者意愿行剖宫产：OASIS术后出现大便失禁、伤口感染或伤口裂开等。