2023原发性三叉神经痛靶区勾画和计划设计指南 （完整版）.docx

*'#S 11. 12,# 15Nu,NCCT-RT,012-2023原发性三叉神经痛靶区勾画和计划设计指南Guideline,oftarget'deIineation,and*treatment'planning'for'primarytrigeminaI,neuralgia国家癌症中心/国家肿瘤质控中心2023-05-28发布目次前言III引言VlI1 范围12 规范性引用文件13 术语和定义14 质控人员要求15 诊疗概况25.1流行病学及病因21.2 诊断21.3 治疗26 靶区勾画和计划设计36.1 1放射外科治疗理论基础36.2 治疗前检查36.3 放射外科设备36.4 体位固定及影像学模拟定位46.5 靶区勾画46.6 靶区剂量67 计划设计规范77.1 治疗方式及参数设置87.2 计划设计的参数设置107.3 治疗计划的优化与计算157.4 治疗计划的审核与评估177.5 生成治疗计划报告207.6 局限性208 疼痛复发的治疗219 疼痛控制及影响因素2110不良反应229.1 1面部感觉减退229.2 2其他不良反应22站文献24图1REZ区前方的后部靶区5图2射波刀计划设计基本步骤8图3基本治疗参数设置示意图9图4调整定位中心示意图10图5CT值-密度对应关系模型示意图11图6选择是否允许射线穿过界面示意图11图7准直器选择示意图12图8MU限值设置示意图13图9设置剂量约束环示意图13图10剂量约束环14图11一例原发三叉神经痛病例优化条件参数设定示例15图12优化函数的选择示意图16图13剂量算法和分辨率选择示意图16图14减时间优化设置示意图16图15减射束优化设置示意图17图16计划处方剂量归一示意图17图17一例右侧原发三叉神经痛计划的横断位、矢状位和冠状位剂量分布图19图18一例右侧原发三叉神经痛计划靶区和危及器官剂量体积直方图19图19一例右侧原发三叉神经痛计划靶区和危及器官剂量统计结果20表1关于放射外科治疗三叉神经痛靶区的相关文献及结论6表2原发性三叉神经痛放射外科治疗相关危及器官名称及剂量限制7-XX->刖S本指南按照GB"1.1-2020给出的规则起草。本指南由国家肿瘤质控中心提出。本指南由国家肿瘤质控中心归口。本指南项目申请单位解放军总医院第一医学中心感谢放疗质控专家委员会委员在指南审定过程中提供的专家意见（名单在下方列出，其中委员排名不分先后）；感谢第一届放疗质控专家委员会委员在指南立项中反馈的专家意见；感谢李文涛（西安交大第一附属医院神经外科）、周伽右、杜乐辉、雷霄（解放军总医院第一医学中心）、李纪伟物理师（中核安科锐天津医疗科技有限公司）等国内同行也对本指南的撰写提出了很好的建议和意见：感谢何海青编辑（中华放射肿瘤学杂志编辑部）对指南稿件编排规范给予的专业意见；感谢指南起草小组成员在指南起草过程中付出的努力；感谢放疗质控专家委员会秘书处在指南征集、修订、印刷发布过程中的付出。本指南主要起草人：潘隆盛：解放军总医院第一医学中心曲宝林：解放军总医院第一医学中心张剑宁：解放军总医院第一医学中心黄立超：解放军总医院第一医学中心白敬民：解放军总医院第一医学中心王金媛：解放军总医院第一医学中心戴相昆：解放军总医院第一医学中心孙时斌：首都医科大学附属北京天坛医院北京市神经外科研究所梁军潮：南部战区总医院潘绵顺：武警部队上海肿瘤放射诊疗中心王伟：四川大学华西医院孙君昭：解放军总医院第六医学中心神经外科头部伽玛刀中心徐德生：天津医科大学第二医院刘云默：解放军总医院第一医学中心本指南审定人：王小虎：中国科学院近代物理研究所/兰州重离子医院王平：天津医科大学肿瘤医院王军：河北省肿瘤医院王若峥：新疆医科大学附属肿瘤医院王奋：海南省人民医院王俊杰：北京大学第三医院王晖：湖南省肿瘤医院王绿化：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院尹勇：山东省肿瘤医院邓小武：中山大学肿瘤防治中心卢冰：贵州医科大学附属医院/贵州省肿瘤医院申良方：中南大学湘雅医院白彦灵：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院曲宝林：中国人民解放军总医院第一医学中心朱小东：广西医科大学附属肿瘤医院刘士新：吉林省肿瘤医院刘孟忠：中山大学肿瘤防治中心李光：中国医科大学附属第一医院李红卫：山西省肿瘤医院李金高：江西省肿瘤医院李宝生：山东省肿瘤医院李晔雄：中国医学科学院肿瘤医院杨怡萍：陕西省肿瘤医院吴永忠：重庆市肿瘤医院吴君心：福建省肿瘤医院邱杰：北京协和医院何侠：江苏省肿瘤医院张福泉：北京协和医院陈凡：青海大学附属（肿瘤）医院陈传本：福建省肿瘤医院陈晓钟：中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）郁志龙：内蒙古医科大学附属医院易俊林：中国医学科学院肿瘤医院金晶：中国医学科学院肿瘤医院深圳医院/中国医学科学院肿瘤医院郎锦义：四川省肿瘤医院电子科技大学附属肿瘤医院赵仁：宁夏医科大学肿瘤医院胡伟刚：复旦大学附属肿痛医院胡德胜：湖北省肿瘤医院柏森：四川大学华西医院袁智勇：天津医科大学肿瘤医院倪听晔：常州市第二人民医院鄂明艳：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院章真：复旦大学附属肿瘤医院葛红：河南省肿瘤医院谢丛华：武汉大学中南医院戴建荣：中国医学科学院肿瘤医院魏世鸿：甘肃省肿瘤医院引言原发性三叉神经痛是一种临床常见的颅神经病变，年发病率约为45人/10万甚至更高“可，一般人群中的总患病率为0.015%。放射外科是一种安全、有效、微创或无创的治疗模式，适用于内科难治性的，或微血管减压、球囊压迫术等外科治疗后复发，以及存在手术禁忌症或拒绝外科手术治疗的原发性三叉神经痛患者。近年，越来越多的放射外科治疗中心开始采用放射外科治疗原发性三叉神经痛，但相关报道中技术、靶区定义和放疗剂量仍有很大的不同，国内2020年已发表伽玛刀治疗三叉神经痛专家共识（2020版），暂无包括射波刀等放射外科设备。本指南通过筛选、分析国内外相关的研究数据、指南、共识等，结合申请人及参与人所在治疗中心多年的临床经验和研究成果，旨在为放射外科治疗原发性三叉神经痛靶区勾画和计划设计提供建议，为国内医疗机构制定适用于本单位的治疗方案提供指导意见，希望尽可能推动其广泛和规范地应用于临床，亦可为今后开展大规模多中心研究提供支持,达到最终使患者受益的目的。原发性三叉神经痛靶区勾画和计划设计指南1 范围本指南规定了适合开展原发性三叉神经痛放射外科治疗技术的单位。本指南介绍了原发性三叉神经痛诊疗常规、体位固定及影像学模拟定位、靶区勾画及处方剂量、危及器官限制剂量、计划设计方案、流程、评价方法。本指南适用于能够开展原发性三叉神经痛放射外科治疗的医疗机构。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZT17857-1999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）ICRU第83号报告ICRU第91号报告中国三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗专家共识（2020版）AAPMTGlOl号报告3 术语和定义GB"17857/999医用放射学术语（放射治疗、核医学和辐射剂量学设备）、ICRU第83号报告、ICRU第91号报告、中国三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗专家共识（2020版）、AAPMTGIol号报告界定的术语和定义适用于本文件。4 质控人员要求开展原发性三叉神经痛放射外科治疗的医疗单位必须依法取得放射治疗诊疗许可。开展原发性三叉神经痛放射外科治疗的医疗单位必须具备合格的能够执行放射外科的设备和质量保证、质量控制设备，确保设备满足治疗要求。开展原发性三叉神经痛放射外科治疗的医疗单位必须具备副高级职称及以上的神经外科和放疗专业医师或放射外科医师，配备合格的医学物理师和放疗技师。所有参与原发性三叉神经痛放射外科治疗的人员须持证上岗并经过完善培训。所有治疗相关医疗记录需要按照规定保存备查。5 诊疗概况5.1 流行病学及病因原发性三叉神经痛(Irigeminalneuralgia,TN)的年发病率约为4510万臼，女性略多于男性，发病率随年龄的增长而增加，50岁以上人群发病居多。关于三叉神经痛的发病机制尚不明确，但普遍认为与血管压迫有关。其发作时常出现难以忍受的剧烈疼痛，影响患者的日常生活，降低生活质量，严重者可导致病人焦虑、抑郁甚至自杀。5.2 诊断原发性三叉神经痛是最常见的颅面部疼痛综合征，也被称为抽搐性痛，是面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。其特点为三叉神经分布区反复发作的短暂电击样、刀割样疼痛；突发突止，疼痛一般持续数秒至数分钟，间歇期完全正常；存在“触发点或扳机点”；区别于颅内肿瘤、病变压迫等继发因素导致发生的继发性三叉神经痛。5.3 治疗原发性三叉神经痛的一线治疗通常选择以卡马西平为基础的药物治疗，90%的患者初始药物治疗有效，但控制疼痛的药物剂量有可能会引起严重的药物毒副作用。当药物治疗无效或患者对药物毒副作用难以耐受时，手术成为解除疼痛的选择。显微血管减压术在治疗因血管压迫引起的三叉神经痛方面有很好的成功经验，但因其有创性而无法覆盖全部三叉神经痛患者，且存在一定失败率。目前原发性三叉神经痛的治疗方式主要有微血管减压术、射频热凝术、半月神经节球囊压迫术以及放射外科(radiosurgery),目前放射外科已成为原发性三叉神经痛的重要治疗方式之一。Tuleasca等通过总结6461例患者的治疗情况，于2018年发表了放射外科治疗三叉神经痛的国际建议。其88%的病例来自接受伽玛刀治疗的三叉神经痛患者，8%的病例来自接受直线加速器治疗的患者和4%的病例来自接受射波刀治疗的患者。按BNI(巴罗神经研究所)疼痛强度量表评估，大多数研究表明放射外科治疗三叉神经痛是安全有效的。6 靶区勾画和计划设计6. 1放射外科治疗理论基础关于原发性三叉神经痛的确切发病机制尚存在争议，但目前被普遍接受的病因是三叉神经半月节感觉神经根入脑干处(rootentryzone,REZ)受到血管压迫，长期血管压迫被认为会损伤三叉神经,导致神经功能障碍和神经病理性疼痛的发展此外，三叉神经长期被压迫会导致神经脱髓鞘，并伴有大脑感知为疼痛的脑电传递g92-31°放射外科治疗后的疼痛缓解与对神经髓鞘的影响、伤害性感受相关细胞、离子通道的破坏以及电传导的相对阻断有关。从各放射外科治疗中心的放疗靶区来看,一般选择三叉神经感觉根出脑桥进入半月节这一部分，也是基于血管压迫理论及此段神经对放射治疗的敏感性。国外活检个案也发现射波刀照射后，三叉神经病理结果显示有明显的纤维化和轴突变性向。6.2 治疗前检查患者治疗前需行头颅MRI检查，在影像上辨别患侧三叉神经脑池段有无占位、压迫等，详细询问患者病史及临床表现，明确三叉神经痛的性质，并完善BNl疼痛强度量表。6.3 放射外科设备目前国内治疗原发性三叉神经痛的放射外科设备主要为伽玛刀(GammaKnife)和射波刀(Cyberknife)。6.3.1 仰玛刀伽玛刀又称：立体定向伽玛射线放射治疗系统，作为一种微创放射外科技术，对三叉神经痛的治疗有确切的疗效，且风险极低，被认为是一种重要的治疗三叉神经痛的方法w。最新一代伽玛刀治疗系统(GammaKnifeIcon)亦可无需安装头架，锥形束计算机断层扫描模块和高清运动管理系统在无侵入固定同时，仍可达到亚亳米精度，从而实施无创治疗“儿6. 3.2射波刀射波刀又称：立体定向射波手术平台，是一种无创无框架图像引导的立体定向放射外科平台，于1994年由斯坦福大学神经外科教授JohnR.Adler开发。射波刀具有实时图像引导技术，照射精准，且无需安装头架，舒适度更高。射波刀提供非等中心射束的能力在治疗细长的靶区（如三叉神经等）方面具有一定优势。2002年斯垣福大学开始应用射波刀来治疗原发性三叉神经痛，随访显示有效率为70%,效果显著随后更多系列的研究证明了射波刀治疗三叉神经痛的有效性和安全性W-。6.4体位固定及影像学模拟定位6.4.1体位固定6.4.1.1仰玛刀定位目前大部分伽玛刀定位前需在局部麻醉下安装LekSeH立体定向头架。其要点是使患者眶听线与头架的基环尽量平行，使三叉神经脑池段的走行与MRl轴位像平行；头架位置可适当后移，使靶区尽量位于框架的中心川。6.4.1.2射波刀定位射波刀定位前需先做热塑记忆头颈肩膜，定位及治疗时均使用热塑记忆膜来固定体位。6.4.2影像学模拟定位目前常用MRl或者CT与MR的图像融合来确定三叉神经的位置。磁共振在显示软组织时有着比CT更明显的优势，特别是后颅窝脑池的位置，长TR时，低信号的神经对在高信号的脑脊液的对比下显示得非常清晰。因而MR模拟定位被认为是三叉神经脑池段理想的定位手段，一般选择Tl,T2,增强扫描，层厚1mm,矩阵512×512o不同品牌的机器采用不同序列名称，如西门子3D-space.3D-Toff序列，GE为CUbe-T2序列。西门子机器般选择3D-TOF力口3DCISS序列或者3Dpace序列，层厚1mm2mm;GE机器一般选择3D-TOF加3D-FIESTA序列或者CUber-T2序列，层厚Imnr2mmoAdler教授团队认为仅在T2加权MR图像上亦能够可靠地确定三叉神经的脑池段。CT扫描层厚应为Imm,以便与MRl图像进行融合配准，减少MRl的图像形变，提高定位精准度。对于无法进行MRI模拟定位的患者，如体内有金属植入物（义齿，心脏起搏器等），则可以选择行CT脑池造影术以协助定位，蛛网膜下腔造影剂亦可帮助增加三叉神经与脑脊液之间的对比。6.5靶区勾画放射外科治疗三叉神经痛主要推荐的照射区域是三叉神经脑池段。国内外报道中常见两种位置的靶区：一种是靠近半月神经节，也就是在半月神经节后方的前部靶区；另一种是三叉神经根入脑干处（rootentryzone,REZ）前方的后部靶区，如（图1）所示。治疗时可以照射单个靶区，也可采用双靶区覆盖三叉神经整个脑池段s。有研究显示尽管采用双靶区可以增加照射长度，但与单靶区（均长：5.4±0.4mm）相比，双靶区（均长：8.7±l.lmm）照射没有显著提升疼痛的缓解率，却增加了治疗后不良反应的发生率。也有报道称治疗三叉神经痛时，当靶区的长度从6mm增加到8mm,面部麻木的程度亦随之增加，且存在统计学意义侬】；当靶区的长度小于5mm时，无面部麻木及感觉减退的发生阴。靶区的中位长度为5mm,似乎是一个临界值，因为较短的长度与较低的疼痛缓解率有关，体积25m?似乎与疼痛控制率更高有关囱。射波刀治疗时，靶区多集中在三叉神经根入脑干处前方2mm3mm处，根据国内外研究综合来看，推荐治疗平均靶区长度为4mm6mm-26。关于伽玛刀单靶区治疗时位置的选择，XU等认为靶区距离脑干越近，疼痛的控制时间越长，但相应的面部麻木的发生率越高。而PARK等总结39例靶区位于REZ区和半月神经节的患者治疗情况，并未发现治疗疼痛缓解率及不良反应发生率的差异，但前者的起效时间明显早于后者。选择REZ区作为靶区的可能优势：REZ区为三叉神经中枢神经少突胶质细胞与周围髓鞘结构（雪旺细胞）移行的分水岭，而少突胶质细胞比雪旺细胞对射线更加敏感；REZ区是感觉神经纤维汇聚的共同通路，在此处照射能使所有的感觉神经纤维获得同步照射；REZ区穿过桥前池，影像学检查时能得到优良的对比，从而能精准定位靶区内1。注：图中红色箭头所示为REZ区前方的后部靶区，白色箭头所示为脑干图1REZ区前方的后部靶区各治疗中心，亦可根据自身经验，选择合适靶区，进行治疗。表1列举了三叉神经痛靶区选择的相关结论及文献，以供参考。表1关于放射外科治疗三叉神经痛靶区的相关文献及结论时间共识或研究结论2020中国三叉神经痛伽玛刀放射外科治疗专家共识（2020版）可单或双靶照射三叉神经2010Theretrogasserianzoneversusdorsalrootentryzone：comparisonoftwotargetingtechniquesofgammakniferadiosurgeryfortrigeminalneuralgia双靶可能增加不良反应的发生率2001Doesincreasednervelengthwithinthetreatmentvolumeimprovetrigeminalneuralgiaradiosurgery?Aprospectivedouble-blind.randomizedstudy靶区从6mm增至8mm,面麻程度增加2009CyberKniferadiosurgeryasafirsttreatmentforidiopathictrigeminalneuralgia.Neurosurgery靶区小于5廊，无面部麻木及感觉减退的发生2017FramelessStereotacticRadiosurgeryforTreatmentofMultipleSclerosis-RelatedTrigeminalNeuralgia较短的长度与较低的疼痛缓解率有关，体积25mm3与疼痛控制率更高仔关2020Factorsaffectingoutcomeinframelessnon-isocentricstereotacticradiosurgeryfortrigeminalneuralgia：amulticentriccohortstudy射波刀治疗时，靶区常为三叉神经根入脑干处前方23mm,靶区长度约46mm2014Impactoftargetlocationontheresponseoftrigeminalneuralgiatostereotacticradiosurgery靶区距离脑干越近，疼痛控制时间越长，但面部麻木发生率越高2010Theretrogasserianzoneversusdorsalrootentryzone：comparisonoftwotargetingtechniquesofgammakniferadiosurgeryfortrigeminalneuralgia靶区位于REZ区和半月神经节的患者治疗情况，并未发现治疗疼痛缓解率及不良反应发生率的差异，但前者的起效时间明显早于后者6.6靶区剂量目前放射外科治疗三叉神经痛的最佳照射剂量尚不完全明确，剂量大小是在疗效和不良反应之间进行取舍和平衡来决定的。剂量过大可能会损害神经功能，剂量过小则缓解神经疼痛的效果不佳。伽玛刀推荐的中心剂量范围在70Gy'90Gy,等剂量线归一到50%。射波刀常用的处方剂量范围为60Gy66Gy293i,等剂量线归一到80%。6 .6.1原发性三叉神经痛放射外科治疗相关危及器官名称及剂量限制原发性三叉神经痛的放射外科治疗相关危及器官主要包括：视神经通路、耳蜗、脑干（无髓）、脊髓和延髓以及皮肤，本指南参照了刀加次7批加超s.2O2的剂量限制标准网，如表2所示。表2原发性三叉神经痛放射外科治疗相关危及器官名称及剂量限制一次照射器官名称体积体积最大值（Gy）最大剂量点（Gy）终点事件（N3级）视神经通路<0.2cc810神经炎耳蜗-9听力丧失脑干（无髓）<0.5cc1015颅神经病变脊髓和延髓<0.35cc1014脊髓炎皮肤<10cc25.527.5溃疡7 计划设计规范伽玛刀和射波刀均可以进行原发性三叉神经痛的治疗计划设计与治疗。伽玛刀的治疗计划设计相对简单，在行放疗计划时考虑综合剂量和焦点剂量率。综合剂量（integralDose,ID,单位：mJ）为平均剂量和靶体积的乘积，用于估算组织从辐射中吸收的总能量，ShriVaSlaVa等的研究发现ID在L4mJ2.7mJ时有更好的止痛效果空刈。随着伽玛刀叱。放射源的衰变，焦点剂量率不断减小，因此在低焦点剂量率时可以适当的增加照射时间，即增加照射剂量；在高焦点剂量率时，考虑到不良反应的发生率，可以适当的减少照射时间，即降低照射剂量。在高综合剂量和高焦点剂量率的情况下，同等照射剂量的放射效率更高，因此应根据设备的焦点剂量率调整照射剂量；推荐选择4亳米准直器也本指南以下主要以G4射波刀治疗计划系统MlJlIiPlan为例，详细说明原发三叉神经痛实施放射外科治疗的计划设计5-36）,计划设计基本步骤如（图2）所示。设置剂.优化条件图2射波刀计划设计基本步骤7.1 治疗方式及参数设置7.1.1 基本治疗参数设置首先进行基本治疗参数的设置，在治疗参数选项中设置如治疗次数、治疗部位(头体)、路径模板、追踪方式等的相关参数(图3)o根据治疗计划申请单给定的治疗次数，在治疗次数中输入，对于原发三叉神经痛来说，一般医师给定的治疗次数为1次。选择治疗部位。原发三叉神经痛为头部病灶，因此治疗部位选择头部。选择治疗路径。常规会建立一个针对于不同部位的模板路径，头部一般选择头部单路径(1path_head)。选择追踪方式。头部病灶常规选择六维颅骨追踪方式(6D,SkulITracking),射波刀针对颅内病灶只有颅骨追踪方式可以选择，通过颅骨丰富的解剖结构进行刚性配准。NumberofFractions1sTreatmentAnetcxnyIheadTemplatePathSetpa<jedmTrackingMethodI6D.SkMP图3基本治疗参数设置示意图7.1.2 调整定位中心在CT断层图像中移动光标，调整根据定位CT生成的数字重建放射影像（digitallyreconstructuredradiograph,DRR）位置，使得颅骨的前侧（鼻尖位置）和顶部（颅顶位置）距离DRR边界20mm"30mm左右，调整好之后进行确认点击，（图4）为一例原发三叉神经痛患者调整定位中心界面的示意图。图4调整定位中心示意图7.2 计划设计的参数设置治疗计划的参数设置不仅影响计划设计的效率，而且也会对计划的质量产生较大的影响。涉及的参数设置有CT值-密度模型的选取和允许射线穿过器官的选择。7.2.1选取合适的CT值-密度模型不同模拟定位设备的物质或相对电子密度与CT值的对应关系不同，因此将模拟定位扫描使用的CT值-密度模型导入治疗计划系统，计划设计时根据模拟定位设备和扫描部位，选择合适的CT值-密度模型，确定物质或相对电子密度与CT值之间的对应关系，用于剂量计算。以西门子模拟定位设备为例，（图5）是原发性三叉神经痛计划设计时选取的CT值与相对电子密度的对应关系。图5!CT值-密度对应关系模型示意图7.2.2选择允许射线穿过的器官选择可以允许射线穿过的危及器官，将禁止射线入射的危及器官不选择。对于原发三叉神经痛的头部病灶，对双侧眼晶体和双侧眼球都设置为禁止射线穿过。(图6)为选择是否允许射线穿过界面的示意图。BeamIntersectionAllowBeamIntersectionRightEye7RightOpticNerveLeftEyeLeftOpticNerve>OpticChiasmQBramStem图6选择是否允许射线穿过界面示意图7.2.3选择准直器进入“顺序优化(Sequential)”模式，点击“Collimators”进行准直器的选择。可自动进行准直器的选择，也可手动进行准直器的选择。若为自动选择，则将自动准直器选择的靶区Targel选择为PTV,准直器选择方法选择为Conformality(2collimators)适形；若为手动选择准直器，则可直接在PTV对应的下方进行准直器的勾选。对于三叉神经痛的病灶，由于病灶体积较小，因此选用两个固定准直器组合(FiXedCollimator),孔径大小分别为5mm和7.5mm,徐伟等研究发现在实施射波刀治疗时，选用5mm联合7.5mm双准直器计划能够保证有效放射剂量和满足高效性。现在射波刀系统配有三种准直器：Fixed>IriS和MLCo由于三叉神经痛的病灶较小，处方剂量较大，从剂量计算准确性和可靠性等因素考虑推荐使用FiXed准直器。从治疗时间和计划质量等综合考虑推荐联合使用5mm和7.5mm两个固定准直器。（图7）为准直器选择界面示意图。图7准直器选择示意图7.2.4设置MU限值进入MU限值设置界面，对TotalMU、MaxMUperBeam以及MaxMUperNode进行设置。（图8）为MU限值设置界面的示意图。在本例中，TotalMU设置为30000MU左右，主要考虑在不影响计划质量前提下尽量缩短治疗时间。MaxMUperBeam设置为800MU,考虑三叉神经痛靶区单次剂量较大，如果设置单个射束最大MU过小，会影响靶区覆盖、脑干受量等，如果该值设置过大，会导致单一射束权重过大，形成条状高剂量带。MaXMUPerNode设置为1500MU,接近单个射束MU设置值的两倍，如果该值设置过大会导致出现远端高剂量点（同一节点包含几个不同方向大权重射束，若在靠近皮肤位置相互接近，则可能生成远离靶区的高剂量点）。图8 MU限值设置示意图7.2.5设置剂量约束环进入设置约束环界面，为靶区加剂量约束环。为靶区加剂量约束环的目的是对靶区外围的正常组织受量进行限制，约束和优化计划的剂量分布，这也是调强设计中一种常用的手段。通常对最外层的靶区（PTV）加剂量约束环，即如果PTV由GTV或CTV外放生成，只需给PTV加约束环。对于原发三叉神经痛的病灶，常规加入4个约束环，约束环基于靶区（PTV）进行三维方向的均匀外放，4个约束环分别为PTV外放2mm、5mm、Iornm和20mm。单次剂量较大，要注意外环对低剂量区的限制。（图9）为设置剂量约束环界面的示意图，（图10）为在CT图像中显示出的设置完成的4个剂量约束环。9<mma>t*HMiwPTVWTjSMilPTVrn9h2PTVPTV)M)PTVPFsM4图W剂量约束环7. 2.6设置剂量优化条件对靶区、危及器官以及剂量约束环进行剂量限制条件的设置，根据AAPMTGIOl报告给定的危及器官限值条件，分别对脑干、视神经、视交叉等危及器官进行剂量限制。（图11）列出了一例原发三叉神经痛病例优化条件参数设定示例。该例计划医师给定的处方剂量为6000cGylF,对于PTV,将最大剂量设置为7500cGy（处方剂量/80%）,对于危及器官和约束环,根据危及器官限量进行相应的限制，剂量约束环I的最大剂量设置为处方剂量附近，根据剂量约束环的大小将数值进行相应的减小。SkiPFaCtOr对于重要器官及靶区建议设置为1,SkiPFaCtOr用来调整参与计算结构的采样点数，如果总的采样点数过大会影响计划优化的时间，甚至导致计划系统死机等问题，对于一些体积较大、重要性较低的结构可以适当调整SkipFactor的大小，减少采样点数，如果SkiPFaCtOr调整到大于1,虽然会减少采样点数节省优化时间，也会影响对该结构的优化结果。Use Max Dose (cGy) BOUndary I knpoftance Voxels per Oniy Sampling amRightEye Ri” Opbc Nrv LeftEye Lftpc N<v Opc Chiasm Bfam Stem P TV Sh«l 1 (PTVJSbl2 PTVSh3 PTVJSbeI 42000030000 30012 5370 2330 83000 430 00r.，Con*<ra<ts*indicate*that>e*<snotnoghformattonMYadabtoCakUiatetfwnumbrofcons*amtpointsfoeImpoftancSamplingConstraintpantswlbcalculateddutopfemZ3bonVoxelsp«rammustb«blwn1and5SlapFacto<valuemustbebetween1and1000UpweOKICafiCel图11一例原发三叉神经痛病例优化条件参数设定示例7.3 治疗计划的优化与计算一个质量好的计划，不仅仅要满足剂量分布的要求，对射束数和总MU数也应设计在一定的范围,从而使治疗时间不要过长网。对于原发三叉神经痛的病例，行放射外科治疗的单次剂量较大，如果不进行严格限制，治疗时间会很长（1小时），可以在治疗计划的优化过程中，在不影响计划质量的前提下，一步步压低TOtaIMU,减少计划总跳数，可有效减少治疗时间。选择“优化覆盖率（optimizecoverage（OCO）”优化函数进行优化，目标剂量（goalvalue）设定为最大剂量（处方剂量/80%）（图12）；使用射线追踪剂量算法（ray-tracing）,使用相对电子密度来确定每个射束在患者解剖结构中每一点处的有效深度（相对电子密度是指给定CT值相对于水电子密度的电子密度值）；使用高分辨率计算GeSolUtion：high）,以高分辨率执行射线追踪算法剂量计算过程，因三叉神经痛的靶区体积太小，与脑干间距离非常近，使用中低分辨率可能会因为靶区内计算的采样点过少，严重影响计划结果（图13）。设置完成之后开始进行优化，优化结束调整参数，观察剂量分布、DVHs射束数及MU数等信息是否符合预期，再进行优化，直至危及器官全部满足剂量限值。然后先进行减时间（timereduction）过程（图14）,输入目标值为80min,即先减时间到80分钟左右，再进行减射束（beamreduction）过程（图15）,然后再继续优化。当对剂量分布、射束数及跳数等均比较满意后，优化过程结束。优化结束后进行最终计算并进行处方剂量归一（图16）,原发三叉神经痛计划都将处方剂量归一到最大剂量的80%o图12优化函数的选择示意图DoseCalculationAlgorithmRay-TracingvResolutionHighy图13剂量算法和分辨率选择示意图图15减射束优化设置示意图NUmbef f FractionsPrescnbed PercentagePrescnbed Dose图16计划处方剂量归一示意图7.4 治疗计划的审核与评估7.4.1计划设计常规设置参数的检查a）检查计划中分次数、处方剂量、归一百分比是否与医生所给处方剂量一致;b）检查追踪方式的选择是否合理；C）检查计划路径的选择是否正确；d）检查影像定位中心的选择是否正确；7.4.2计划评估利用横断位、矢状位和冠状位的剂量分布，剂量体积直方图（dosevolumehistograms,DVH）,治疗时间及适形指数等物理学指标等评价治疗计划质量，（图17）是一例右侧原发三叉神经痛计划的横断位、矢状位和冠状位的剂量分布图，（图18）是该例右侧原发三叉神经痛计划靶区和危及器官的剂量体积直方图，（图19）是该例计划靶区和危及器官的剂量统计结果。考虑从以下几个方面进行评价：a）靶区周围危及器官的最大受量和体积受量在安全范围之内（参照Tunmermantables.2021的剂量限制标准）;b）靶区覆盖率95%,95%处方剂量覆盖99%的靶区体积，当周围危及器官离靶区距离过近，保证危及器官安全与靶区覆盖率有冲突时，优先保证安全；c）计划实施效率如何，治疗时间是否合适；d）适形指数（conformalindex,Cl）定义为处方剂量线包绕的所有组织体积与处方剂量线包绕的靶体积之比，理想值为1,通常在1.11.5之间，但当靶区形状特别复杂连贯性较差时，优先保证覆盖率，Cl可适当放宽；e）由于Cl的不完善，没有考虑到处方剂量线是否完全包绕靶体积，在某些极端情况下，Cl值很好，但实际靶体积剂量分布却很差。例如处方剂量线收得比较紧，包绕的体积全部是肿瘤体积，此时Q为1,然而处方剂量线却没有完全包绕靶体积，即靶体积欠量。因此定义Cl与覆盖率的比值为新适形指数（newconformalindex,nCI）,兼顾了剂量的适形度和覆盖率；f）仔细评估各剂量线覆盖正常组织体积的大小、靶区外是否存在剂量热点等，评估剂量跌落是否满足预期要求，应用梯度指数（gradientindex,Gl）来评估，Gl定义为50%处方剂量线覆盖体积与100%处方剂量覆盖体积之比，头部肿瘤要求GIV3.0；g）因为射波刀计划系统为非等中心、非共面照射，有时有多条射束在远端相交，容易出现远端高剂量点，所以需要物理师和医师仔细检查距离靶区较远的地方是否有高剂量点；h）均质指数（homogeneityindex,HI）定义为靶体积最大剂量与处方剂量之比，反映靶体积内剂量均匀度的优劣，射波刀计划系统的DVH显示的最大点为100%,处方剂量归一到80%时均匀度为1.25,都是固定的，所以射波刀系统的Hl指数并无太大意义。射波刀的最大剂量点远大于处方剂量，所以射波刀的计划系统不考虑热点的问题，这同时也要求射波刀治疗要求高精准度，否则高剂量点落到危及器官处会造成严重的副反应；i）治疗计划是否已无改进的余地，可以通过高年资物理师根据临床经验判断或借助计划预测软件判断。图17一例右侧原发三叉神经痛计划的横断位、矢状位和冠状位剂量分布图0102030405060708090100DoSe(%)图18一例右侧原发三叉神经痛计划靶区和危及器官剂量体积直方图DoseStatisticsTableCI HI CoverageVOIMmMeanMaxCl(cGy)(cGy)(cGy) PTVIRightEye R>ghtOpticNervi 1.eftEyeILeftOpticNerve Opt>cChiasmBrainStem(PTV)She11FTV)Shel2 (PTV)Sbel3(PTVJShel41455477210133333345491785933Wl3310221068223868119422958963670436715786402411753