2023儿童结石管理的证据和指南.docx

2023儿童结石管理的证据和指南儿童结石管理的证据和指南摘要3.4.6儿童尿结石的管理尿石症的发生率在发达国家中有所增加，同时发生第一次结石事件的年龄组出现转变。在所有泌尿系结石的患者中，小于18岁的患者超过1%。由于营养不良和种族因素，儿科尿石症仍然是一些地区的地方性疾病（如土耳其和远东地区），在其它地区，尿石症发生率与被观察的发达国家相类似。针对诊断方法,见第3.33.2节，针对急诊减压引流见3.4.1.2节。针对儿童选择治疗措施时，必须考虑一些因素。与成人相比，在体外冲击波碎石治疗后儿童排出结石碎片更快。针对内镜手术治疗，选择PNL或URS的器械需考虑到儿童相应较小的器官。选择合适的结石治疗方式需考虑结石成分（胱氨酸结石对体外冲击波碎石具有更多的抵抗性）。1.1.1.1 .1儿童药物排石治疗第3.4.3.1.2节已经讨论了药物排石治疗，但是没有涉及儿童。尽管-受体阻滞剂在成人中普遍使用，但仅有有限的数据证实在儿童患者应用的安全性和有效性。然而，在最近的出版物75,409-413表明，这在成人患者中依然是一个有争议的领域。1.1.1.2 体外冲击波碎石术在儿童结石治疗中，体外冲击波碎石仍然是最小侵袭性的手术方式。有报道结石的无石率，在短期随访研究中为67-93%,长期随访研究为57-92%与成人相比，在儿童中,体外冲击波碎石可以更有效的碎解较大的结石，与此同时可以更迅速的排出较大的结石碎片。与成人一样，较低频率的冲击波可以提高结石的清除率。如果结石位于肾盏、或肾脏异常、以及较大的结石，则碎裂和清石较为困难。在这些情况下，尿路梗阻的可能性会更高，这些患儿应该密切随访长期存在尿路梗阻的风险。再治疗率为13.9-53.9%,需要辅助手术和（或）额外干预率为7-33%o在SWL期间是否需要全身麻醉取决于患儿的年龄和使用的碎石机。在大多数小于10岁的儿童中，会进行全身麻醉或分离麻醉，以防止患儿和结石移位，以及重新定位的需要。随着现代碎石机的应用,静脉镇痛或患者自我控制镇痛已经在在选择可以配合操作的较大年龄患儿中得到应用。目前有关于体外冲击波碎石对患儿未成熟发育肾脏及周边器官的安全性和潜在生物学效应的担心。然而，在短期和长期随访中，目前没有发现高能量冲击波有不可逆的功能或形态学上的副作用。此外，当考虑肾功能潜在恶化的情况下（尽管是短暂的），对于限制冲击波的数量以及每次治疗期间的能量有助于保护肾脏。如果结石负荷较大,需要输尿管支架，则应考虑替代治疗方案。在上尿路结石的体外冲击波碎石中，很少需要应用输尿管支架，预置输尿管支架,可能会降低初次SWL后的SFR。1.1.1.3 腔内手术经皮肾取石术儿童PNL的术前评估和适应症与成人相似。使用合适大小的仪器，采用超声引导,年龄不是限制因素，PNL可以由经验丰富的专家安全的开展,并减少辐射暴露，即使是大结石或复杂结石。一次手术治疗的无石率在68%至100%之间,并随着采用辅助措施二增加，如二期PNL、SWL和URSo同成人一样，无管化PNL在选择合适的儿童中也是安全的。输尿管镜虽然SWL仍然是大多数输尿管结石的一线治疗方案,但对于直径10mm的结石或者对于质地硬的结石，一水草酸钙结石，或胱氨酸结石，或位于不利解剖位置以及定位困难的结石，其治疗不太可能成功。如果SWL没有希望，则可以使用输尿管镜。随着小口径器械的临床引进，这种模式以及成为儿童中等或较大远端输尿管结石治疗的选择。不同的碎石技术，包括超声波、气压弹道以及秋激光碎石，都是安全有效的。（第3.4.3.141.2节）输尿管软镜尽管担心儿童脆弱的输尿管和集合系统的与内镜手术相关的潜在风险和并发症，随着越来越小尺寸内镜设备的发明，输尿管软镜（RIRS）已经成为肾输尿管结石的有效治疗方法，而且对于存在不利于SWL治疗因素的下盏结石是特别有效的治疗方式。与成人类似，在URS前无需常规置入输尿管支架。然而，在某些输尿管镜治疗失败的病例中，需考虑留置输尿管支架管用于随后的治疗中。预先置入支架管有利于URS,增加SFR,并减少并发症。对于大和复杂肾结石，PNL比RIRS具有更高的SFR,然而RIRS具有较少的辐射暴露，较低的并发症和较短的住院时间。外科手术团队的经验对于两种腔内技术的成功至关重要。3.4754开放或腹腔镜手术大多数儿童结石可以通过SWL和腔内手术治疗。因而开放手术的比例明显降低。手术的适应症包括：结石主要治疗手术方式的失败；非常年幼儿童的复杂结石；需要同期手术解决的先天性梗阻；限制腔内手术体位摆放的严重体型畸形；以及肾脏位置异常。开放手术可以被具有丰富手术经验的腹腔镜手术替代。3.4.75.5预防复发的特殊考虑所有的儿童结石患者均需要代谢评估，并基于检测的结石类型给予复发预防。在透X射线结石中，口服化学溶石药物可认为是一种作为SWL的替代治疗方案。在与代谢异常建立相关的梗阻性病理的病例中，治疗不应拖延。儿童属于结石复发的高危组。3.4.15.6o儿童结石管理的证据和指南摘要证据总结LE儿童体外冲击波碎石术的适应症与成人类似，然而，儿童更容易排出结石碎片。3直径不超过20mm(300mm2)的儿童肾结石是体外冲击波碎石术的理想选择。Ib输尿管镜检查已成为儿童较Ia大的远端输尿管结石的治疗选择。儿童PNL的适应症与成人相似。1a推荐推荐等级虽然SWL仍然是大多数输尿管结石的一线治疗方案一但如果SWL是不适合和远端输尿管结石较大则考虑输尿管肾镜检查。强为直径20mm(300mm2)患儿肾结石提供SWL强为直径20mm(s300mm2)患儿肾盂或肾盏结石提供经皮肾镜取石术的。强SummaryofevidenceLEInchildren,theindicationsforSWLaresimilartothoseinadults;however,c3hildrenpassfragmentsmoreeasily.Childrenwithrenalstonesofadiameterupto20mm(300mm2)areidealcandidatesforSWL1bUreterorenoscopyhasbeeomethetreatmentofchoiceforlargerdistalureteralstonesinchildren.1aInchildren,theindicationsforPNLaresimilartothoseinadults.1aRecommendationsStrengthratingOfferchildrenwithureteralstonesshockwavelithotripsyasfirstlineoptionbutconsideruretero-renStrongoscopyifSWLisnotpossibleandlargerdistalureteralstones.Offerchildrenwithrenalstoneswithadiameterofupto20mm(-300mm2)shockwavelithotripsy.StrongOfferchildrenwithrenalpelvicorcalycealstoneswithadiameter>20mm(-300mm2)percutaneousnephrolithotomy.Strong