2023危重患者胃肠功能评估同质化管理实践.docx

2023危重患者胃肠功能评估同质化管理实践营养支持作为危重症患者临床治疗的重要环节之一，在患者的疾病预后中发挥着重要的作用。肠内营养是危重症患者首选的喂养方式，不仅能改善患者的营养状况，同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性，促进疾病的康复；但在临床中，危重症患者由于疾病及个体差异性，胃肠功能受损程度不同，对肠内营养耐受性也不同，为避免由胃肠功能障碍引起的恶心、呕吐、腹胀、腹泻、高水平胃残余量及误吸等并发症，如何科学、规范地评估胃肠功能显得尤为重要1o为提高危重患者肠内营养治疗的安全性，我院于2018年成立临床营养支持学组，为患者提供合理的营养支持治疗，学组围绕营养筛查、营养方案制定、营养治疗干预的落实及营养会诊等开展工作，为患者提供精准的、个性化营养支持；同时重点关注喂养前后胃肠功能的问题，并探索危重患者胃肠功能评估新模式。危重患者常常合并不同程度的胃肠动力障碍，胃肠动力功能包括胃肠道蠕动、胃肠平滑肌收缩的频率、胃肠排空、胃肠压力等2。然而适合早期评估胃肠动力的方法非常有限，近年来，床旁超声因其操作简单、无创等优势,逐渐应用于危重患者胃肠道功能评价2,是一种安全且客观地适用于危重症患者的胃功能的监测手段，学组选取骨干学员进修重症超声并取得相关证书，在院内开展超声评估胃肠功能工作，以各院区重症医学科为中心，辐射其他科室。依据急性胃肠功能损伤分级标准，将AGI分级I-IV级（见图1）患者及既往有过胃潴留或肠梗阻等胃肠功能障碍病史的患者纳入评估人群,目前已开展以下项目：图1急性胃肠功能损伤分级标准AGl分级双叔干预手段AGII级存在胃肠道功能障碍或衰竭的风险腹部术后恶心或呕吐肠呜音缺失休克早期肠蠕动戚少早期肠内启动，胃峻损后2448h内限制使用损伤胃肠动力药物（如儿茶酚胺,阿片类）AGI11级胃肠道功能障碍胃痛伴高度胃潴留或返流，肠麻痹腹泻腹高压I级，腹内压（12T5三Hg）胃内容物或粪便可视性出血喂券不耐受，不能72h内肠内喂养到达20kcalgBW/day小剂量起始肠内营养胃疵，不能使用促动力药,则幽门后喂养防治胃肠功能衰竭（治疗腹高压；促肠动力药AGIm级胃肠道功能衰竭持续喂养不耐受高胃潴留持续肠麻痹腹胀，腹高压11级，腹内压（15*20mmHg）低腹腔灌注压«60丽Hg）挑成性考虑小剂量起始肠内营养即使EN喂养不足，避免早期PN（入ICU7d内），因增加院内感染监测治疗腹高压停用促进肠麻痹药物AGIIV级胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍（MODS/休克）肠缺血伴坏死'消化道出血导致失血性休克gilvie'ssyndro*e腹腔间隔室综合征停营养救命治疗（开腹或急诊干预）1 .急性胃肠损伤超声（acutegastrointestinalinjuryultrasonography,AGIUS）检查评分（见图2）3,包含肠管直径、肠壁厚度及肠道蠕动三个部分，根据评分结果，评估胃肠功能；目评分标准。分1分2分肠管直径<3c且肠皱褶无改变Z3cm或肠皱褶改变N3cm且肠皱褶改变肠壁厚度<3三且肠壁无分层三3mm或肠壁分层三3mm且肠壁分层5*10次min,见肠内容物运送<5次,/min或>10次/min未见肠蜻动及肠内容物运送图2急性胃肠损伤超声检查评分注：综合评分>2分时，提示喂养不耐受风险高，胃肠功能损伤情况重2 .胃残余量测定：取仰卧位，床头抬高30。，将凸阵超声探头放置在病人腹上区，探头与身体纵轴平行，指示点指向病人头侧，探头自左向右滑动扫描，依次可观察胃底、胃体及幽门切面，获取幽门部矢状位横截面图像(见图3),测量前后径(D叩)及头尾径(Dcc),根据公式：usCSA(cm2)=(Dap×Dcc×)/4,胃容量(mL)=27.0÷14.6×CSA-1.28X年龄4o图3床旁超声法监测GRV流程体便建律：外勤史W6设备淮缶：1&取出出机3理头体及定位：舞火黄宅W发便发：以我般的M出留位并计黛CSA,MRFftSWUJAMUi*位床头拾AW!三¾r.UIRtt.J患希岗突I；矢状面,中左»1肝IL卜ftUj低为标的前1«；僚In头尾冷.CSA="后冷，高3O-4U(若无禁电)UI整合道的程度和增标marker点在大端id.冒充仅于两者夬角所在区域f÷4.测量址孽干均值每人公式计算GKVlGRV(mL)-27.<H14.6XrightUtCSA-1.28W.注：CRV为科残余鼠CSA为科窗横切面面枳rh!-MCSA为右他卧位的CSA"即为年舲3 .胃窦运动指数(Ml)用于评价胃收缩功能，Ml=胃窦收缩频率(ACF)X胃窦收缩幅度(ACA),ACF:经胃管注入300ml温开水，连续记录6min胃窦收缩次数,以每2min的胃窦收缩次数为ACF,ACA=(S每张一5收拾)/5每张，连续记录3次胃窦舒张面积和收缩面积，取平均值。通过以上指标的评估，可动态掌握患者胃肠损伤情况、胃肠运动情况及肠内营养液吸收情况，为危重症患者的个体化营养支持方案提供依据，减少喂养相关并发症，同时有利于推动患者整体治疗的积极走向。危重患者胃肠功能评估同质化管理实践案例患者王*,男，59岁，因发现意识障碍202分钟为代主诉入院，诊断脑梗死，经过治疗及护理后，病情平稳转入神经外科，患者脑梗后语言及吞咽功能障碍尚未恢复，短期内无法经口进食，喂养方式为鼻饲饮食，两天前患者突然出现频繁呕吐。学组通过床旁超声评估结果示：胃窦扩大，通过检查测量胃窦横截面积，测算出患者胃残余量为470mlz且胃体均匀一致高回声，处于饱胃状态，说明患者胃内有大量黏稠胃内容物，急性胃肠功能损伤分级为AGIll级，存在胃肠功能障碍。与医生沟通后，行胃肠减压处理，引流出褐色黏稠胃内容物500mlz并含有大量未消化的食物残渣，同时给予促胃肠动力药物应用后，患者排出大量褐色稀便，同时联合中医科给予中药塌渍及中药封包治疗，促进患者胃肠蠕动，并嘱患者禁食一日。第二天再次行床旁超声胃肠功能评估，结果示：胃窦缩小，胃呈扁平状，前后壁彼此贴近，呈现牛眼征，提示患者处于空胃状态，患者胃肠畅通后，未再出现腹胀、腹泻及呕吐，嘱鼻饲一日米油。第三天超声评估，结果示：均匀一致的低回声，测量胃残余量70ml,且进食一日米油后，仍未出现恶心、呕吐等腹部症状，肠内营养耐受性评分表。分，全天缓慢鼻饲肠内营养液500mlo第四天，测量胃排空时间，患者进食300ml营养液4小时后行胃超声检查，彩超结果示：胃体均匀一致的稍高回声，测量胃残余量90mlr胃窦运动指数0.75患者肠内营养液吸收良好幅增加一瓶肠内营养液500ml,全天喂养共IOoOmI。第五天彩超结果较前相仿，嘱继续实施目前肠内方案，同时持续给予促胃肠动力药物应用，辅以中医疗法，保持大便通畅。第七天随访，患者肠内营养液吸收良好，无明显不适，排便排气均恢复正常，至此，该患者胃肠功能障碍得到基本解决。参考文献1中国危重症患者肠内营养支持常见并发症预防管理专家共识（2021版）北中华危重病急救医学，2021,8,33,897-9122李妙芬.危重症患者胃肠功能评估的研究进展J.智慧健康,2020,6（10）72-74.DOL10.19335ki.2096-1219.2020.10.030.重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）J.中华消化外科杂志，2021f11,20,1123-11364中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识J.中华急诊医学杂志，2022,3,31,281-290