2023孕产期甲状腺疾病的防治管理要点汇总.docx

2023孕产期甲状腺疾病的防治管理要点汇总一.甲状腺疾病患病是孕产期妇女的产检疾病，相关疾病患病率如下患病率相关疾病甲状腺功能减退症(甲减)亚临床甲状腺功能减退症0.3%-1.0%4.0%17.8%1.0%2.0%17.0%3.0%21.0%1.1%16.7%甲状腺毒症TPOAb或TgAb阳性甲状腺结节产后甲状腺炎二、孕产期甲状腺疾病孕产期常见甲状腺妊娠早期TSH(mTPOAb/TRFT4疾病L)Ab临床甲减4.0I亚临床甲减>4.0正常甲亢<0.1自身免疫性甲状腺炎阳性TSH正常高值2.5TSH<4.0正常低甲状腺素血症正常I妊娠一过性甲状腺正常或<0.1毒症T其中TSH正常高值、低甲状腺素血症、一过性甲状腺素症是孕产期特有的、常见的、值得关注的甲状腺功能异常。亚临床甲亢<0.1正常孕产期严重的甲状腺相关疾病包括甲状腺危象（甲亢危象）、黏液性水肿昏迷（甲减危象）、甲亢性心脏病、甲亢合并严重肝功损害、甲亢合并粒细胞缺乏、GraVeS眼病。孕产期严重的甲状腺相关疾病可能危及生命，因此要早期识别、尽快转诊、及时救治。三.孕产期甲状腺疾病对母胎和后代的影响1.甲减 增加不孕不育风险 增加不良妊娠结局 危害后代神经智力发育2.亚临床甲减 增加流产风险，若TPOAb或TgAb阳性，风险进一步增加 增加妊娠不良结局 可能影响后代智力和运动发育3 .低甲状腺素血症与巨大儿、早产和妊娠期糖尿病、高血压的发生有关可能增加后代智力降低、自闭症和注意缺陷/多动障碍等的发生风险4 .甲亢 与妊娠期高血压、流产、早产、低出生体重儿、宫内生长受限、死产、甲状腺危象及充血性心力衰竭相关 导致胎儿甲亢、新生儿一过性中枢性甲减 可能导致儿童智力降低以及大脑皮层灰质体积减少、后代远期患癫痫和神经行为异常的疾病风险增加5 .甲状腺自身抗体阳性 孕产期发生甲减的主要原因，是流产、早产、产前胎膜早破发生的危险因素 是否影响后代智力尚存争议 应用LT4治疗能降低TPOAb阳性孕妇流产和早产的发生风险，但并不能改善辅助生殖结局四.孕产期甲状腺疾病的预防措施1.备孕期健康教育与咨询碘补充Mtt: 120ug入含*愚产品告知筛查必要性筛查、诊断及管理 对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查首选血清TSH进一步完FT4,FT3、TPQAfe,TgAbe3tt 识别高危人群 诊断、评估、治疗，必要时转备孕指导 甲亢：控制至正常并平稳后再怀孕是否可停药后出R时不翻停药,建仪桥用MIe(MMl)H换为内MwS(PTU) 甲减：治疗首选LT4TSH控制在考Ryi下限2.5mU已患甲状腺疾病孕妇产前检查与管理2.孕产期健康教育与咨询 碘补充三Wi230-270gd.盐耳础上.化将不毗115OUg 妊娠期应继续食用加碘盐 甲亢可食用加碘盐 甲亢未控制，应适当限制京含碘的食物和含碘直合维生素制剂孕产期甲状腺疾病的筛查 无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病筛查至少包括皿清ISKFT4、TpOAb 诊断,评估、治疗，必要时转 定期产检，必要时增加产检次 产检后再次风险评估，调整风险分级及管理措施 病情加重或不适宜继续妊娠的状况，及时迸行多学科会诊和相应处理五、甲状腺疾病治疗与监测原则1 .甲亢已诊断的甲亢患者怀孕： 进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb,FT4正常或接近正常，可以停药 药物治疗，优选PTU,MMI是二线选择药物，并告知ATDs导致胎儿畸形的风险。 具有手术适应证患者可选择妊娠中期进行手术。孕产期新确诊的甲亢：妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU,MMI是二线选择药物。监测与随访： 监测指标首选血清FT4或总甲状腺素(totalthyroxinefTT4)o 妊娠早期每12周、妊娠中晚期每24周检测1次甲状腺功能。 治疗目标为应用最小剂量的ATDS将FT4控制在正常范围上限或轻度高于正常范围上限。监测TRAb滴度: 妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。 妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18-22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。 妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的妇女，应监测胎儿和新生儿甲亢或甲减相关指标。2 .甲减甲减患者妊娠后：1.T4在原剂量基础上每天增加20%30%,并及时就诊,做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。妊娠期新确诊的甲减：LT4剂量按照每天每公斤体重2.02.4Ug计算妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1mUL)2.5mLo监测与随访：妊娠120周，每24周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每46周检测1次。服药注意事项：晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔24h食用，以免影响LT4吸收。3.亚临床甲减亚临床甲减的治疗用药，控制目标，监测与随访均与甲减相同。六、备孕期和孕产期甲状腺疾病的风险分层及管理流程1.备孕期低风险(绿色)：基本情况良好，可以正常备孕。甲状腺疾病评估指导甲功和抗体正常,超声未见TI-RDS分级4级及以上的结节备孕建议:可以备孕确认怀孕后建议:尽早检测甲状腺功能和抗体一般风险（黄色）：无需药物治疗或无需药物调整的甲状腺疾病，可以正常备孕，但需要定期监测甲状腺功能。甲状腺疾病评估指导甲功正常、抗体阳性，没有流产史、不做辅助生殖甲功正常、抗体阴性，既往有流产史或做辅助生殖经LT4治疗TSH<2.5mUL的甲减临床处理:监测甲状腺功能和抗体备孕建议:可以备孕确认怀孕后建议:尽早检测甲状腺功能和抗体转诊指征:出现甲状腺功能异常或做辅助生殖需转专科门诊碘缺乏临床处理:每天至少摄碘150ug,食用加碘盐，增加富含碘的食物摄入备孕建议:暂缓备孕,3个月评估碘营养确认怀孕后建议:尽早检测甲状腺功能和抗体较高风险（橙色）：患有需药物治疗的甲状腺疾病，建议转诊到二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估和诊治后，再决定是否可以备孕。甲状腺评估指导疾病TSH未临床处理:转诊二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估诊达标的治临床甲备孕建议:备孕期将血清TSH控制在正常参考范围下限2.减5mULTSH未确认妊娠后建议:一旦发现妊娠,尽快检测甲状腺功能和抗达标的体;不能停用LT4;一般LT4剂量增加20%-30%,然后根亚临床据化验结果调整剂量甲减临床甲临床处理:转诊二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估诊亢治亚临床备孕建议:已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并甲亢平稳后备孕。如果病情不允许停药，可以将MMI改为PTU后备孕确认怀孕后建议:一旦发现怀孕，尽快检测甲状腺功能和抗体。必要时查TRAb,根据临床症状和化验结果决定是否继续服用ATDs分化型临床处理:转诊二级及以上医疗机构内分泌科进一步评估诊甲状腺治癌备孕建议:手术后如果甲状腺结构正常（超声无可疑恶性结节）或生化正常（甲状腺球蛋白低值或测不出），可以备孕。若甲状腺癌治疗效果不佳，或已知存在复发或残留病灶，应咨询医生。如病情允许，可在医生指导下备孕。高风险（红色）：患有严重并发症或合并症的甲状腺疾病，建议暂缓备孕甲状腺疾病甲亢并发心脏病、肝功能损害、粒 细胞缺乏症、精神异常、甲状腺危 象、严重或威胁视力的突眼；伴发 高热、感染等甲减并发严重黏液性水肿甲状腺肿大或结节导致呼吸困难、 声音嘶哑、影响吞咽；复发风险高 的DTC等评估指导临床处理:转诊到三级医疗机构 内分泌和相应的专科诊治； 备孕建议:暂缓备孕；确认妊娠后建议:尽早检测甲状 腺功能和抗体、甲状腺超声。其 他实验室检测和检查依据患者 病情而定。2.妊娠期妊娠期甲状腺疾病的风险分级分为妊娠早期及妊娠中晚期妊娠早期低风险（绿色）：无需治疗，常规提供孕产期保健服务甲状腺疾病评估指导甲状腺功能和抗体正常无需治疗和监测；一般风险（黄色）：无需药物治疗，但需监测，在二级以上医疗机构继续接受孕产期保健和诊治甲状腺疾病评估指导TSH正常高值、TPOAb阴性、不伴有流产史治疗:无需LT4干预；监测：24周复查TSH、FT4转诊或治疗指征：TSH>4.0mLTSH<2.5mLxTPOAb阳性治疗:无需LT4干预；监测：24周复查TSH、FT4、TPOAb转诊或治疗指征：TSH>2.5mL亚临床甲亢治疗:无需ATDs治疗监测:询问临床症状例如妊娠反应、心率、睡眠、体重等;测定TRAb;12周复查TSHFT4；转诊指征:进展为临床甲亢或难以鉴别病因妊娠一过性甲状腺毒症治疗:无需ATDs治疗,可以对症、支持治疗；监测:询问临床症状例如妊娠反应、心率、睡眠、体重等；12周复直TSHxFT4;转诊指征:难以鉴别病因；甲状腺良性结节或未手治疗:无需药物治疗；术的分化型甲状腺癌监测:妊娠24-26周复查甲状腺超声；转诊指征:出现压迫症状或新发淋巴结转移或腺夕H受犯；碘缺乏治疗:每天碘化钾150ug监测：24周复查血清TSH、FT4;转诊指征:进展为甲减或亚临床甲减。较高风险（橙色）：需要药物治疗，建议转至县级及以上危重孕产妇救治中心进行治疗及监测甲状腺疾病评估指导TSH正常高治疗:LT4治疗；值伴TPoAb监测:24周复查TSH、FT4、TPOAbxTgAb;阳性转诊指征:LT4治疗期间TSH没有达到目标值0.12.5TSH正常高mL,需要调整剂量值伴有流产史低甲状腺素治疗:LT4治疗，对因治疗，或者观察；血症监测：24周复查TSH、FT4、铁蛋白、血常规；转诊指征:LT4治疗没有达到FT4的正常值，需要调整剂量或查找原因；临床甲减治疗:需要仃4治疗；亚临床甲减监测：24周复查TSHsFT4;如果TPOAbxTgAb阳性，每4周复查转诊指征:LT4治疗期间TSH没有达到目标值0.12.5mU/Lz需要调整剂量；临床甲亢治疗:妊娠6-10周前建议暂停ATDs,进行综合评估；向患者说明ATDs应用的利与弊，征得患者同意,决定是否应用ATDs治疗；监测:测定TRAb,12周复查TSH、FT4;转诊指征:治疗期间没有达到FT4的目标,需要调整剂量；或出现严重并发症或合并症；高风险（红色）：应转诊到三级综合医疗机构进行诊疗和孕产期保健，纳入高危孕产妇专案管理，安排专人全程管理和动态监管，并及时向辖区妇幼保健机构报送相关信息。甲状腺疾病评估指导甲亢性心脏病治疗:病情严重,需要紧急处理相关严重并发症或合并甲亢并发严重症；肝功能损害监测:12周复查TSH、FT4、FT3和其他异常的指甲亢并发粒细标；胞缺乏症转诊指征:需要转到三级综合医疗机构治疗慎重进行甲状腺危象是否适宜继续妊娠的评判和处理；病情危重，及时救严重或威胁视力的突眼甲减并发严重黏液性水肿甲状腺肿大或结节导致压迫症状甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌等治，并需向患者及其家属说明病情。妊娠中晚期低风险（绿色）：按照孕产期保健规范和相关诊疗指南，提供孕产期保健服务。甲状腺疾病评估指导甲状腺功能和抗体正常无需治疗和监测；一般风险（黄色）：建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健和住院分娩甲状腺疾病评估指导TSH正常高无需治疗和监测。值、TPOAb阳性甲状腺功能正常,TPOAb阳性亚临床甲亢治疗:无需治疗；监测:24周复查TSHxFT4,询问临床症状例如心率、睡眠、体重等；转诊指征:进展为临床甲亢或临床症状明显如心率增快、失眠、体重下降等,考虑应用ATDs治疗。甲状腺良性治疗:无需治疗；结节监测:妊娠2426周复查甲状腺超声；转诊指征:出现压迫症状时、或肿瘤增大明显（体积增加50%,直径增加20%）o甲状腺手术应在妊娠第46个月进行。未手术的分治疗:无需治疗；化型甲状腺监测:妊娠2426周复查甲状腺超声；癌转诊指征:出现压迫症状时、或肿瘤增大明显（体积增加50%,直径增加20%）、或存在颈部淋巴结的转移。甲状腺手术应在妊娠第46个月进行。碘缺乏同妊娠早期较高风险（橙色）：转至县级及以上危重孕产妇救治中心甲状评估指导腺疾病临床治疗:FT4水平升高伴明显临床症状（如心率10O次min,失甲亢眠等）,向患者交代ATDs应用的利与弊后,用药治疗；监测:每24周复查TSH、FT4,达到FT4目标值后每46周复查1次；妊娠1822周时检测血清TRAb、如为阳|生妊娠晚期复查TRAb;对妊娠后半期孕妇甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于参考范围上限3倍）,要监测胎儿心率、甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等；转诊指征:治疗期间没有达到FT4的目标,需要调整剂量;或出现严重并发症或合并症。临床治疗:LT4治疗；甲减监测:24周复查TSH、FT4、TPOAbxTgAb;亚临转诊指征:LT4治疗没有达到TSH的目标,需要调整剂量。床甲减高风险（红色）：转诊到三级综合医疗机构进行诊疗、产前检查和住院分娩，进行高危孕产妇专案管理和上报。甲状腺疾病评估指导同妊娠早期同妊娠早期3.分娩期分娩期甲状腺疾病保健的目的是预防和识别甲状腺危象，及时并启动多学科联合诊治，以减少对母婴危害。低风险（绿色）甲状腺疾病评估指导甲状腺功能和抗体正常产时无需处理一般风险（黄色）甲状腺疾病评估指导临床甲减TSH和FT4达标,产时无需特殊处理亚临床甲减亚临床甲亢低甲状腺素血症甲状腺良性结节分化型甲状腺癌较高风险（橙色）甲状评估指导腺疾病临床没有接受规范治疗的甲亢患者有发生甲状腺危象的风险；甲亢分娩前服用大剂量ATDs,或TRAb水平超过3倍的患者，新生儿有发生甲减或甲亢的风险,建议留脐带血检测甲状腺功能和TRAb;分娩前服用大剂量普蔡洛尔的患者,新生儿有发生呼吸窘迫的风险；上述情况均需请内分泌科或新生儿科诊治。产时密切关注母胎和新生儿生命体征,及时识别甲状腺疾病和新生儿不良状况。高风险（红色）甲状腺疾病评估指导甲状腺危象紧急救治,及时请内分泌科医生会诊,协助诊治。4.产后处理要点住院期间保健要点加强甲状腺疾病妇女病情监测，不稳定者建议与内分泌科联合诊治； 对孕期有甲状腺疾病者，应当转交产妇住地的医疗保健机构继续实施分级管理； 产后抑郁患者均应筛查是否存在甲状腺功能异常。0出院后 建议必须在42d进行甲状腺疾病的检查，并将产妇转至内分泌科继续观察、治疗和后续随访。 哺乳期妇女在正常饮食基础上需要再补碘150ug/d,补充剂型最好是碘化钾形式； 产后需要在专科医生指导下，根据病情增减药量； 甲减患者哺乳期服药期间，可以继续母乳喂养。因甲亢药物可以通过乳汁分泌，因此需要由内分泌专科医生进行综合判断，平衡母乳喂养和服药的风险。低风险（绿色）甲状腺疾病评估指导甲状腺功能和抗体正常无需处理一般风险（黄色）病亚临床甲亢无需治疗；产后42d复查甲状腺功能、TPOAbsTgAb、TRAb,必要时行甲状腺超声。亚临床甲减产后暂停LT4;产后42d评估甲状腺功能、TPOAb.TgAb仍为亚临床甲减者,LT4治疗甲状腺良性结节产后42d3个月,复查甲状腺超声；必要时查甲状腺功能、TPOAb、TgAbo分化型甲状腺癌产后42d,复查甲状腺超声、甲状腺功能；必要时查甲状腺球蛋白、降钙素、TPOAb、TgAb,或甲状腺细针穿刺细胞学检查。较高风险（橙色）甲状腺疾病评估指导临床甲亢应用ATDs前向患者说明ATDs应用的利与弊；产后42d复查甲状腺功能、TPOAbxTgAbxTRAb,必要时行甲状腺超声。临床甲减产后LT4恢复到孕前剂量； 产后42d评估甲状腺功能、TPOAb.TgAb,必要时行甲状腺超声。产后甲状甲状腺毒症期:有心悸、失眠症状者可选用最小剂量B受腺炎体阻滞剂治疗,例如普蔡洛尔； 甲减期:给予LT4治疗,每48周随访1次,直至甲状腺功能恢复正常； 在持续治疗612个月后可以尝试逐渐减小剂量以判断暂时性还是持久性的甲减； 对于有再次备孕意向、已怀孕或在哺孚殿的妇女暂缓减少LT4的治疗剂量。高风险（红色）甲状腺疾病评估指导产后尚未稳定的疾病,如甲状紧急救治,及时请内分泌科医生会诊，腺危象等协助诊治。5.新生儿处理新生儿均应行先天性甲减的筛查。若母亲孕期有甲状腺疾病，足月新生儿均在生后710d查甲状腺功能；早产儿在生后12周查甲状腺功能。母亲孕期TRAb阳性者,新生儿在查甲状腺功能时，同时查TRAb滴度。宫内超声即发现胎儿甲状腺增大者，新生儿期行甲状腺超声、新生儿膝关节片、血清甲状腺球蛋白，必要时行家系全外显子基因测序等遗传相关检查。