2023心房颤动诊断和治疗中国指南要点解读.docx

2023心房颤动诊断和治疗中国指南要点解读流行病学及危害2003年3585岁人群中心房颤动（简称房颤）患病率为0.61%o20122015年35岁以上人群房颤患病率为0.71%o20142016年我国45岁以上人群房颤患病率为1.8%（男性与女性分别为1.9%与1.7%）。结合2020年我国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。临床评估1.房颤的分类及定义根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤（表1）。表1房颤的分类及具体定义临床分类定义阵发性房颤房颤持续时间短于7<r持续性房颤房颤持续时间7d及以上持久性房懒房颤持续时间超过1年永久性房颤转复并维持窦性心律可能性小.房颤持续o-20年以上,心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上注：a包括房颤自行终止或干预终止2.房颤的筛查不同人群的房颤筛查推荐见表2。表2不同人群的房颤筛查建议人群建议a等级证据级第一般人群年龄65岁的人群在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行历的的机会性筒着UbA年龄，70岁的人群,可写虚通过定期或连续心电监测进行历颤的系统性篇查11hA具有CIED的人群推柞置入CIED的患者常规程控时应评侪AHRE并明房诊断IC卒中人群未诊断房的品性缺性卒中或TIA患者可考虑在I年内完成每3个月I次.每次至少7%.祟计超卫28d的心电监测以进行房IlbC注：CIED为心脏置入式电子装置；AHRE为心房高频事件；TIA为短暂性脑缺血发作脑卒中预防1 .脑卒中风险评估房颤是脑卒中的独立危险因素,CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的脑卒中风险评估工具。但考虑到亚洲房颤患者脑卒中风险增加的年龄阈值更低，故而本指南采用CHA2DS2-VASc-60评分表（表3）,将年龄60-64岁的患者增加为1分，年龄65岁的患者增加为2分，以期使更多患者获益。推荐CHA2DS2-VASc-60评分2分的男性或3分的女性房颤患者应使用口服抗凝药(OAC)。表3CHA2DS2-VASc-6O评分表项目危险因素说明分值C充血性心衰包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF及左心室收缩功能l碍（LVEF小于40%）1H高血压高血压病史，或目前血压2140/90mmHg1A2年龄265岁亚洲房颤患者265岁2D糖尿病包括I型和11型糖尿病，病程越长,卒中风险越高1S2卒中既往卒q作或9血性和P、短暂性脑缺血发K循环栓塞；包括缺I出血性卒中2V血管疾病包括影像证实的冠心病或心肌梗死病史、外周动脉疾病（外周动脉狭窄250%或行血运重建）、主动脉斑块1A年龄6061岁亚洲房颤患者6064岁1Sc性别（女性）卒中风险的修正因素，但不是独立危险因素1注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；1mmHg=0.133kPa2 .出血风险评估本指南仍使用HAS-BLED出血评分表（表4）,对潜在的出血风险进行充分评估。HAS-BLED评分2分为低出血风险，评分3分时提小局J出血风险。表4HAS-BLED出血评分表e制点O刎1烈加Ut心解此lHA>It：龄切学又Xff便化4r>2lllEttM.m¾¾LP>3三ffZMi<Wra<aiM>30l*M.卒中序）I出鼾I2*史出身（M检大出*.K'MiM*M夕）IWmL)I1"不0宣慰在京"内的W同所O<EI年Ihtf岁142何，仰邦鹿用我小匿忏*或*11“前炎骨.过tti慰I"HlAt注：INR为国际标准化比值；AST为谷草转氨酶；ALT为谷丙转氨酶；ALP为碱性磷酸酶；a大出血为任何需要住院治疗和/或导致血红蛋白水平降低20g/L和/或需要输血的出皿除外出血性卒中）；b贫血诊断标准未在HAS-BLED评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白130g/L,女性120g/L作为判断标准；C严重血小板减少未在HAS-BLED评分原始研究提及，血小板计数50x109l是抗凝禁忌，100x109l需要多学科评估；1mmHg=0.133kPa出血危险因素可分为可纠正因素、部分可纠正因素和不可纠正因素（表5）,识别和纠正可逆出血危险因素是降低出血风险的重要措施。表5抗凝治疗出血危险因素分类不可纠正危险因素部分可纲正危险因素可纠正危险因素年龄>65岁既往大出血史严Ii肾功能不全（透析或肾1）严重肝功能不全（肝硬化）恶性肿瘤遗传因素（如CYP2C9墓因多态性）既往卒中、脑小血管痛等糖尿病认知障碍、痴呆极度衰弱伴或不伴跌倒风险苴血血jqg计数减低、功能不良肾功能损害（Cra<60ml/min）肝功能损害使用VKA治疗时的管理质公低未控制的高血压联合使用抗血小板药物/非出体抗炎药过量饮酒OAC依从性差肝素桥接治疗TTR70%（INR目标值2.03.0）OAC种类和剂量选用不合理注：CrCl为肌酊清除率，VKA为维生素K拮抗剂，OAC为口服抗凝药，TTR为目标范围内的时间百分比，CKD-EPl为慢性肾脏病流行病学合作研究公式指南明确，使用HAS-BLED评分进行评估,以期纠正抗凝出血情况，使患者更加获益，而非禁忌抗凝治疗，详情见表6。表6抗凝出血风险评估建议推荐证据等级级别抗凝治疗起始和抗St过程中应定期评估出血I风险.及时发现并I值可纠正的出业危险因素建议使用HA'BLED评分系统津估出血风险.11a评分）3分为高出曲风险在无抗凝绝对禁息证的情况下高出席风险不l11徙作为后用OAC预防率中的禁忌M注：OAC为口服抗凝药3 .口服抗凝药OAC包括华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）z而NOAC是近十年使用较多的抗凝药物。其中，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班已通过我国国家药品监督管理局审批，在国内上市。在选择NOAC时应综合考虑各种因素合理用药,尤其是患者在使用决奈达隆时，仅可使用艾多沙班进行抗凝治疗（表7）。表7NOAC药物代谢动力学及AAD对NOAC抗凝作用的影响三日达比mIf利慢沙骈时1«沙艾多的第途校清除20KM3%S"7W/27*50%/50%町折fit度不惮14不详（部分可透析）（再分可透析）（修分可透析）（分可析）进食时暇收的彩府无黯啕m113w无惬府增Ml%-22%抑微为总收的影响M2J3(W(Jttt*)无影响无影峋tt4M(h>32-432-4牛傥期12*175凶（年发）12。141173(老年)M度彩胸Xft«440%（中度P除覆门神nm地育率(pKhttWMM)无影府无彰府五金喇无毋府Jt尔破草无无影府÷40%XttK(*Pnai门利*P3A4抑MM)抉奈达修*5¼(mH要求Mtt至和ny(P-Mfl11fCYP34MMMHl次）维技帕米12%TlMKt.M>%大数*3（ift明行无减St东）(P*fltn和辑CYP3A4抑；M（说明B要求同时IK用时“00柯口I（可能不相关）«)2次）注：NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药；AAD为抗心律失常药物；白色为无药物之间相互作用；灰色为无数据；黄色为谨慎使用；橘色为低剂量（达比加群）或减量（艾多沙班）；红色为禁用/增加血药浓度不建议应用4 .房颤抗凝合并出血的处理本指南融合了2018年%发表的相关指南共识中的推荐，详情见表8o表8心房颤动抗凝合并出血的处理建议建议推荐证据等缎缰别出现尸哌出的恋K.W"H1停川。AC.MGnIJfs叫出«（W栗取计时件治疗使用、AC的患并在出现无法控制/危及生命的I出小件或位行急诊外科手术时应使用相应的特畀性拮抗制使用华法怦的患者在出现无法控制，危及生命的IIm*h-Ia行am外内手术时应号电使川凝陶用总合物（ktl4fIl.1R.时于离卒中风龄的等着在出典正芥法除病因IIa后,应考虑尽早重启抗凝治疔注：OAC为口服抗凝药，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药5 .房颤复律相关抗凝治疗既往对于房颤复律相关抗凝治疗，遵循房颤持续时间48h前3后4的治疗准则，而本指南增加了房颤持续时间12h和12-48h,以及综合CHA2DS2-VASc-60评分和血流动力学不稳定患者的抗凝治疗推荐证据（表9）,将开始抗凝治疗时间提前，提高患者获益。表9房颤复律相关抗凝治疗建议建议推荐等级证据级别房颤发作持续时间Z8h的患杼如未行TEE检卷.应在有效抗凝治疗至少3周后再进行复IB相ium房康发作持续时间XSh的患者.可在TEE检者推11aB除血栓后进行纪律卜引房颤持续时间12h但近期发生卒中ZnA的患者.IC或房颤持续时间12-48hIt血性检塞中高危（CIIA2DS,-VASc-60评分为性2或女性3分）的患K攵律的应力效抗凝治疗至少3冏或行TEE检传推除心房血检lu4“*房颤持续时间2h且不合并近期卒中“IA病史11bC并.或血流动力学不恰定.或房1»持续时间12-48h旦检塞低危（CHA,DrAS60评分男性4I分或女性。分）杆.可以隹不进行TEE检者的情况下克接纪律SM皿对于房微持续12h的患#.或持续12h但近期IB发生卒中“1A的患者.汉律后应规范抗献至少4WL之后是杳抗凝根据卒中风险决定府1里律抗凝首选NOAd4'句IB注：TEE为经食管超声心动图，TIA为短暂性脑缺血发作，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药