2023支气管镜之咯血的诊断和治疗.docx

2023支气管镜之咯血的诊断和治疗对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。长期少量或痰中带血、咯血应抓紧时间进行，无须止血后再检查。中等量咯血不至于立即威胁生命，最好于咯血停止48小时后进行纤支镜检查。不明原因的反复大咯血是诊断和治疗的紧急情况，当患者出现窒息先兆或窒息，即应采取果断措施进行纤支镜检查。在大咯血的情况下做纤支镜有较大危险，需做好窒息抢救准备，应做好床边心电图血压及血氧饱和度监测，高浓度给氧，尽量在手术室进行,明确出血部位立即外科手术。纤支镜检查的目的主要在于：1 .早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位。2 .可显著提高咯血病因诊断的正确率咯血常见的病因有：(1)肺癌：肺癌的早期咯血皆为痰中带血，血多而痰少，呈鲜红色。凡持续咯血超过15天，经治疗不能止血者皆为绝对指征，如第1次检查未发现异常，可在2周后复查。X线检查阳性合并咯血，如痰检不能确定类型，也应做纤支镜肺活检及刷检明确细胞学诊断，并决定手术治疗、化疗及放疗的选择。隐性肺癌的诊断尤为重要。(2)肺结核：肺结核的咯血是由于纤维空洞、干酪样病变及瘢痕引起的支气管扩张所致。当肺部出现块状阴影或空洞，痰检结核菌阴性时，需做纤支镜检查。结核引起的支气管变化形态多样，凭肉眼观察难以与肺癌相鉴别，还需要通过病灶处活检、刷检、灌洗及术后收集痰涂片及培养，确诊率可达95%(3)支气管扩张、肺脓肿、肺部炎症：支气管扩张易引起大咯血，这是因为长期炎症使血管弹性纤维破坏，血管壁薄厚不均，容易破裂而致。出血多来自支气管动脉系统，压力高，但血管弹性好，收缩力强，易止血，临床上会有骤然停止咯血的现象，纤支镜下可见扩张的支气管苍白、弹性差。肺脓肿于腔壁形成的小动脉瘤也会发生大咯血引起窒息死亡，于镜下可见支气管充血、肿胀、大量脓性分泌物自管口涌出。近年来有许多报道肺炎的咯血病例不断，有些病原本需经纤支镜肺活检、刷检及肺泡灌洗才能确诊。3 .为治疗方法的选择和实施提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞术等4 .直接对出血部位进行局部止血明确出血部位后，根据出血量的多少选择止血措施。临床常用局部药物止血:先将出血部位的血液吸净,将0.01%肾上腺素35ml滴入出血支气管内，必要时再追加2ml,但不宜过多，以免引起心血管症状。也可用巴曲酶(立止血)及凝血酶局部止血，但仅限于中等量以下的咯血病例。据报告其他的止血方法还有气囊导管止血、冷盐水灌洗、硝酸银烧灼、激光冷冻止血、高频电刀及微波止血。然而，一旦出血量超过纤维支气管镜的吸引能力，或反复出现血凝块沾污和堵塞纤维支气管镜等情况时，应改用硬质支气管镜来进行检查。或给予气管插管，以防止出血量过大而造成窒息，同时也便于纤维支气管镜吸引管腔或末梢被血凝块堵塞后的退出清洗和再入。应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应做好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。文献来源：口万欢英，高禧莉，项轶主编；周敏，程齐俭，时国朝等副主编.呼吸内镜基本操作与临床应用M.北京：人民卫生出版社,2015