2023新生儿重症监护病房家庭参与式照护实践指南解读.docx
2023新生儿重症监护病房家庭参与式照护实践指南解读摘要新生儿重症监护病房的家庭参与式照护实践指南的发表为新生儿重症监护病房（NICU）临床医护人员规范实施家庭参与式照护（FICare）提供了科学指导。为了便于读者进一步理解该指南推荐意见等信息，本文针对该指南的制订背景、对定性研究同时进行质量评价和信度分级、几个未能详细阐述的特殊情况、局限性的进一步说明4个方面进行解读及阐述。中华医学会儿科学分会新生儿学组和中国医药教育协会新生儿专业委员会组织相关专家制订的新生儿重症监护病房家庭参与式照护实践指南（以下简称指南）已发表。家庭参与式照护（familyintegratedcare,FICare）涉及新生儿重症监护病房（neonatalintensivecareunitzNICU）照护模式的观念改变。FICare在NICU的顺利实施，极大程度上取决于医院领导、临床医护人员及住院患儿家长是否能接受该理念，因此，对于FICare的来龙去脉，有必要通过指南解读的方式进行说明。另外，在目前已获得的FICare文献证据中,定量研究报道不多，访谈类定性研究报道较多，那么，在指南制订过程中，如何应用方法学手段，将这些定量和定性研究证据进行充分、科学整合，从而合理形成推荐意见并明确推荐等级，这是临床工作者在学习和应用指南时关注的问题，也非常有必要予以说明。现针对H指南进行解读。一、指南制订的背景在全球范围内，每年有多达3OOO万新生儿需要不同程度的住院护理。传统NICU无陪护的封闭式住院管理导致患儿在出生后即与父母分离,这种母婴分离导致的负面影响已被广大医务工作者意识和重视，这是FICare得以出现和发展的前提基础。FICare最早于1979年起源于欧洲的爱沙尼亚，当时爱沙尼亚出现了严重的儿科医护人员短缺问题，于是对于所有因病需要住院的新生儿，其母亲必须同时前往医院，全程陪同新生儿住院接受治疗并承担大部分照护新生儿起居的工作。一段时间过去后，医护人员惊喜地发现，住院新生儿的总体预后令人非常满意，不仅有效解决了当地护士短缺的问题，而且患儿父母有机会在医护人员的指导下良好掌握照护新生儿的技能，家长满意度大大提高。加拿大新生儿专家ShooK.Lee教授关注到了这个发现，他先后多次组团访问爱沙尼亚，并经过周密筹划和准备，于2011年在加拿大多伦多西奈山医院NICU开始了FICare的临床研究。FICare是建立在以家庭为中心的护理原则基础上的。以家庭为中心的护理强调的是在患儿住院期间为其父母提供家庭式舒适友好的住院条件，以便于父母陪伴患儿住院,满足患JL与父母之间的情感需求；而FICare则是强调父母成为患儿住院期间的核心看护团队成员之一，护士指导家长，家长在学习和考核后承担对患儿的生活照护，随时为医护人员提供有利于患儿诊治的信息，并参与病情讨论。已有多项国外高水平临床研究证实zFICare不仅有效缓解了住院新生儿母亲的紧张焦虑情绪，而且对于住院新生儿近期及远期预后亦均有明显改善及促进作用。中国本土的FICare临床研究始于2014年同样证实了FICare对早产儿预后的促进作用。考虑到医疗环境、文化理念、社会人文等与国外存在差异，在中国的NICU实施FICare会面临一些实际困难和挑战,为了更好地规范NICU的FICare实施，在指南方法学专家的指导下，组织新生儿临床、护理、院内感染防控、儿科质控等专家，通过系统检索和循证的方法制订指南。经过前期访谈指南选取了备受医护人员和家长关注的13个临床问题，遵循最利于临床可实施性的原则，按照FlCare的人员及准备-FICare的具体实施方法-FICare对患儿及家长和医护影响-对NICU部分特殊疾病患儿的Flcare的框架逻辑采用推荐意见和强度、证据概要和说明的格式进行撰写。二、关于指南制定过程中对定性研究同时进行质量评价和信度分级的问题既往多数循证指南的证据多采用推荐意见形成及等级评估方法(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)进行文献质量分级。但指南对文献质量评价和分级的难点在于定性研究的质量评估和分级。在涉及的13个临床问题中有6个问题纳入的证据均为定性研究(即临床问题14、6.12X为了更好地对定性研究进行质量评估和分级，同时采用批判性评价技能标准（criticalappraisalskillsprogramme,CASP）和定，性系统雨介信度分级（confidenceintheevidencefromreviewsofqualitativeresearchzCERQuaI）这2种方法，分别进行文献质量评价和信度分级，根本目的是尽量保证推荐意见更加符合循证特质和更加准确。CASP是由英国牛津循证医学中心研发的，CERQuaI是由英国牛津循证医学中心和挪威知识转化中心联合Cochrane协作网及GRADE工作组等数个国际相关机构研发的，都是目前较多采用的、被指南方法学专家认可的文献质量评估方法，CASP从研究目的、研究方法、研究设计、研究对象、数据收集、研究者反思、道德伦理、数据分析、研究结果及应用价值10个方面进行评估分级（评级结果为高、中、低质量），CERQuaI从局限性、相关性、结果一致性及数据充分性4个方面进行评估分级评级结果为高、中、低、极低质量力指南临床问题1、4、6的推荐意见存在CASP研究质量和CERQuaI信度评级的结果不一致的情况,即CASP评估为高质量而CERQuaI评级为低。以'临床问题L开展FICare前,NICU需要进行哪些硬件或设施的准备？为例，围绕这个问题，指南证据合成组搜集到了6条文献，均为定性研究，这6个定性研究的CASP评分均15分，均为高质量定性研究，但是由于其数据存在局限性较大和充分性不足（因为研究对象多来自北美及欧洲发达国家，其他国家的文献中仅有中国的研究数据）、研究目的与临床问题1的相关性不高（因为文献表述的研究目的及对象与临床问题1仅呈低度相关）、研究结果的一致性处于中等水平（不仅研究对象的数量较少，而且数据收集方式以焦点小组讨论或半结构化访谈为主，从而导致个人的主观观点差异性大）等因素，因此这些定性研究的CERQuaI信度分级只能定位低级别。另外，针对指南'临床问题2和3的推荐意见、推荐等级和证据，尽管文献证据有直接涉及这方面的内容，但是这些文献中提及的项目却在国内目前很难普遍实施，于是在推荐意见和等级之后，额外增加了推荐说明。以临床问题2.在NICU中开展FICare,将涉及哪些多学科团队？为例，针对该问题，指南证据合成组搜集到了3篇来自不同国家的定性研究，其CASP评价均为高质量定性研究、CERQUal证据分级均为中等级别，说明文献质量是不错的，然而文献结论中关于语言学康复师、心理学家的观点，在目前中国很难推行，因此尽管理想状态下，这些都应该是多学科团队成员，但指南并未在推荐意见中全部列出，而是在该条推荐意见下增加了各医院可根据自身情况设置有益于FICare开展及其安全性的多学科团队的额外说明，以便于临床医护人员能更好地根据指南进行临床FICare的具体实施。三、关于指南几个未能详细阐述的特殊情况指南主要有2个未能详细阐述的特殊情况，一个是在新型冠状病毒感染流行期间开展FICare问题，另一个是对NICU特殊疾病患儿开展FICare问题。众所周知，新型冠状病毒全球流行的时间段主要是2020年初至2022年底（大约历时3年），新型冠状病毒感染是一种新的呼吸道病毒感染性疾病。从呼吸道病毒感染防控角度而言，NICU住院患儿的新型冠状病毒感染防控关键因素依然是戴口罩和手卫生，其中的手卫生是NICU中更加具有普适性的感染防控措施。2020年荷兰的系统评价回顾了新型冠状病毒大流行期间维持家庭综合护理做法的安全性证据，共纳入7项研究报告,涵盖全球286个新生儿病房的医护人员、患儿父母及其他家庭成员，结果表明新型冠状病毒大流行导致新生病房政策发生了重大变化，对母乳喂养、父母参与护理、医护心理压力等均产生负面影响。从促进新生儿预后的角度出发，尽管针对新型冠状病毒流行采取额外的感染控制措施（包括接种疫苗、勤洗手或75%乙醇搓手液进行手部消毒、在公共区域内常规佩戴外科口罩、定时进行咽拭子新型冠状病毒核酸检测、及时了解疫情流行数据动态等），但NICU依然需要提倡家长与新生儿的皮肤和情感接触，尽力促成NICU安全的FICareo鉴于政策的调整，新型冠状病毒流行期间不少NICU也作出了相应调整,如设置单间家庭病房或将FICare时长限制在1h以内等。由于此次的新型冠状病毒全球流行并非频繁发生的常规事件，上述FICare临床研究结果不一定可以成为具有普适性的证据，因此，指南制定工作组经过慎重考虑，未针对新型冠状病毒流行期间开展FICare的问题给予推荐意见。关于对NICU特殊疾病患儿开展FICare的问题,指南仅包含了1个临床问题，即临床问题13",给出的推荐意见仅仅是有经验的医疗机构可以对NICU的部分特殊患儿开展FICare具体措施需根据患儿具体病情而定。这样笼统给出推荐意见的主要原因是NICU中涉及特殊情况的病种多而复杂（如气管切开术后、支气管肺发育不良依赖经鼻持续气道正压通气或高流量吸氧支持、接受腹部肠造屡手术等），而现有高质量的证据太少。目前涉及这类特殊新生儿FICare的文献仅有几篇，例如早产儿支气管肺发育不良依赖无创呼吸支持的FICare,接受气管切开手术的NlCU患儿的出院前FICare,涉及的均是这些患儿的气道清理和紧急情况下的简单救护。对NICU的特殊患儿开展FICare肯定有利于改善患儿总体预后，但国内各医院对NlCU特殊疑难或危重新生儿的诊治能力差异较大,目前缺乏足够的NICU特殊患儿FICare的临床研究报道，只能从疾病诊治的个体化原则出发，具体情况具体分析。四、关于指南局限性的进一步说明指南”正文仅简单阐述了其局限性。针对7'指南未涉及FICare实施过程中患儿发生病情变化后再次开展FICare的问题，需要进一步说明的是，由于NICU收治的都是前期有较复杂基础疾病或者出生胎龄及体重很小的患儿，在诊治过程中的病情还存在较高的变化性和复杂，性且涉及的因素较多，因此，即使是前期已经顺利开展FICare的患儿,在其发生病情变化后，家长的依从性也很可能发生较大的变化，甚至出现医疗纠纷。目前尚无涉及这类FICare中断后何时可以再开始FICare.应该间隔多长时间再开始FICare的文献报道。针对指南未涉及NICU实施FICare的医疗收费问题需要进一步说明的是，在NICU开展FICare,从前期准备、具体实施和后续改进，都涉及医护人员的脑力及体力付出、承担风险、科室成本投入增加的问题，然而医疗收费是一项复杂工程，目前针对FICare这种全新的NICU照护方式，相关管理部门尚无关于FICare医疗收费的任何建议或指导性文件，现有国内外证据也鲜有针对这一问题的循证证据。因此,指南针对上述2个敏感话题均未给出推荐意见。
