2023美国母胎医学会经腹子宫颈环扎术指南要点解读.docx

2023美国母胎医学会经腹子宫颈环扎术指南要点解读子宫颈机能不全是指子宫颈机能不能维持妊娠，其特征是妊娠中期无痛性子宫颈扩张导致早产,发病率为0.05%1%1-2o目前，对子宫颈机能不全的潜在生理机制知之甚少，临床常见的高危因素如下：米勒管(MUllerian)异常和胶原蛋白异常疾病(如Ehlers-Danlos综合征子宫颈创伤、第二产程延长、反复机械性扩张子宫颈、子宫颈环形电切除术(loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP)和冷刀锥切术。子宫颈机能不全的诊断标准如下3:(1)3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。(2)2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠期24周前阴道超声测量子宫颈长度25mm,伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度25mm;或非妊娠期时，8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的主要方法。对于有妊娠34周前早产史、子宫颈长度25mm和妊娠24周前子宫颈扩张史的患者，子宫颈环扎术受益明显4o最经典的子宫颈环扎术通常是基于McDonald和ShirOdkar术式的改良，通过阴道入路实施5-6oMcDonald术式是在子宫颈-阴道连接处通过不可吸收缝线环扎，而Shirodkar术式则需要分离膀胱子宫颈间隙，尽可能靠近子宫颈内口环扎。目前尚无证据表明这2种术式在预防早产的疗效方面孰优孰劣。研究表明，McDonald术式在手术过程和拆除环扎带方面比Shirodkar术式更具优势1z7o妊娠期实施子宫颈环扎术的3个主要指征为:(1)至少有1次不伴有分娩或胎盘早剥的妊娠中期流产史。（2）无痛性子宫颈扩张。（3）既往有34周前早产史,且经阴道超声测子宫颈长度25mm6o1965年Benson等8首次描述了经腹子宫颈环扎术（transabdominalcerclage,TACTAC的优点如下:（1）环扎带位于子宫颈峡部交界处，可为子宫颈提供更大的结构支持9o（2）避免了阴道内异物存在，可降低胎膜早破或羊膜感染所致早产的风险。但由于该术式涉及经腹入路和组织分离等操作，相对经阴道子宫颈环扎术而言，手术更复杂，同时可能会增加出血风险10o此外，TAC需剖宫产终止妊娠,导致患者不可避免要再一次接受腹部手术。2023年美国母胎医学会（SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM）发布了TAC指南11o本指南解读同时参考了美国妇产科医师学会（ACOG）2014年发布的No.142:子宫颈功能不全的治疗方法和2021年发布的No.831:具有医学指征的晚期早产及早期足月分娩、英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2022年发布的子宫颈环扎术、JQ2022年发布国家质量措施规范手册（v2023a1）以及中国妇幼保健协会宫内疾病防治专业委员会2023年发布的子宫颈机能不全临床诊治中国专家共识,旨在指导临床医生明确子宫颈机能不全的高危人群,并为TAC应用及术后规范化管理提供参考意见。推荐1推荐1:对既往经历过经阴道子宫颈环扎术（病史或超声提示）和随后在妊娠28周前单胎分娩的孕妇建议TAC（IB级解读：因为TAC手术本身风险的增加和需要剖宫产终止妊娠，不推荐其作为子宫颈机能不全妇女的一线治疗方案。TAC手术指征适用于解剖原因所致经阴道子宫颈环扎术非常困难，或在既往妊娠中有经阴道子宫颈环扎术失败史的妇女12o解剖原因包括：子宫颈广泛切除后无足够的子宫颈行经阴道子宫颈环扎术，如重复性LEEP或子宫颈切除术和先天性子宫颈极短的妇女13Io经阴道子宫颈环扎术失败指既往经阴道子宫颈环扎术后出现妊娠中期胎儿丢失1L一项回顾性研究表明，在3334孕周前有经阴道子宫颈环扎术分娩史的孕妇中，TAC与重复经阴道子宫颈环扎术相比，可以降低复发性早产的风险10o一项多中心的对比TAC和经阴道子宫颈环扎术的随机对照试验(MAVRIC)评估了TAC在预防早产中的临床作用14o该试验比较了在妊娠1428周期间，TAC、高位经阴道子宫颈环扎术和低位经阴道子宫颈环扎术3种术式的临床效果。107例患者按1：1：1的比例随机分为TAC、高位经阴道子宫颈环扎术或低位经阴道子宫颈环扎术3组。TAC组手术时间为孕前或妊娠14周；高位经阴道子宫颈环扎术和低位经阴道子宫颈环扎术组手术时间为妊娠10-16周之间。低位和高位经阴道子宫颈环扎术与TAC相比，在32孕周前的早产率显著升高。TAC与低位经阴道子宫颈环扎术比较时，需要治疗预防早产的人数(numberneedtotreat,NNT)为3.9;TAC与高位经阴道子宫颈环扎术相比时，NNT为3.214o推荐2推荐2:可能需要或者已经接受TAC的孕妇行母胎医学专家咨询（最佳实践I解读：母胎医学（maternal-fetalmedicinezMFM）专家应参与TAC的识别和孕妇咨询。MFM专家可推荐经阴道子宫颈环扎术失败后再妊娠的孕妇接受TAC,也可提供任何孕前TAC专家咨询，还可根据子宫颈机能不全病史、既往经阴道子宫颈环扎术失败史或解剖原因早期发现问题。MFM专家非常适合提供关于TAC的风险和受益、环扎的时机以及术后妊娠管理的咨询。MFM专家可以直接实施TAC,也可根据当地资源和手术水平推荐其他外科医生实施TACo推荐3推荐3:腹腔镜和开放性TAC都是可以接受的，入路的决定取决于孕周、技术可行性、可用资源及专业知识（2B级）。解读：TAC通常在脊髓或局部麻醉下进行,采用下腹横切口。暴露子宫后，在子宫颈内口水平，分离子宫血管，打开阔韧带中的血管间隙。然后使用直角夹引导，采用5mm不可吸收环扎带，穿过间隙环扎子宫颈。环扎带可打结于子宫颈前方或后方15-16o没有明确的证据表明宫缩抑制剂对TAC受益150TAC的风险与其他开腹手术在手术风险、住院时间和术后恢复时间类似。在过去的1015年里，采用传统腹腔镜、机器人辅助及单孔腹腔镜都可以实施TAC,这些微创方法促进了TAC的可行性和普及程度17-180大多数治疗采用5mm不可吸收环扎带，在子宫颈举宫器配合下完成环扎。多数情况需要分离子宫膀胱间隙和膀胱旁间隙，环扎带打结于子宫颈前面或后面18o最近有一种改良腹腔镜TAC(modifiedIaparoscopictransabdominalcervicalcerclagewithtransvaginalremoving,MLTCC-TR),该方法在腹腔镜监护下，采用不可吸收环扎带通过阴道穿刺缝合，打结于阴道内，胎儿足月分娩时可从阴道拆除环扎带，孕妇可以尝试正常的阴道自然分娩19o通过26例研究发现，这种改良技术有良好的妊娠结局：新生儿存活率为100%,足月分娩为81.5%,21例顺利通过阴道分娩19o腹腔镜手术与开放性TAC相比是否更有优势？Smith等20和Kim等21研究比较腹腔镜和开放性TAC手术，发现腹腔镜手术失血的风险更小，因为腹腔镜下可视化程度增加，子宫血管损伤的风险更小。同时也发现，虽然腹腔镜手术时间较长，但术后住院时间和康复时间更短。也有研究发现，腹腔镜手术与传统开放性TAC相比，在失血量、手术时间和住院时间方面差异无统计学意义220HUlShOff等23研究发现,与开放性TAC相比，腹腔镜下的TAC失血量更少和住院时间更短，但手术时间更长。在腹腔镜和开放性TAC手术对比中，两种方式妊娠率和流产率相似180对于腹腔镜和开放性TAC并发症的问题。开放性TAC手术和腹腔镜手术均有盆腔感染、肠损伤、膀胱损伤、子宫血管撕裂、环扎带收紧不足等并发症的报道。但在腹腔镜TAC中，除了上述并发症外，还有子宫颈举宫器导致子宫穿孔的报道。腹腔镜和开放性TAC两种手术方式并发症总体发生率相似17,20,22o当然，在两种手术方式中也有一些少见并发症的报道，比如，自发性子宫破裂、足月分娩子宫破裂和剖宫产时出现子宫裂开24o此外，有个案报道在TAC术后7年环扎带阴道侵蚀25Jo综上所述，腹腔镜和开放性TAC都是可接受的方法12;腹腔镜和开放性TAC的并发症罕见且发生率相似。虽然有一些证据表明腹腔镜TAC更具优势，但这两种方法优劣还有待大规模的随机对照研究。推荐4推荐4:TAC可以在孕前或在妊娠早期实施，两者具有相似的妊娠结局。如果孕妇在妊娠早期具备TAC手术指征,则在22孕周前仍可采用TAC手术（2C级解读：TAC可以在孕前或妊娠早期实施。孕前实施TAC存在一个手术间隔期，其优点如下：首先，子宫更小使得环扎子宫颈峡部更容易。其次，与麻醉和失血相关的手术风险不会影响妊娠。当然如果妊娠后才发现有孕前TAC手术指征的孕妇,则无法实施孕前TACo研究表明，腹腔镜TAC多在孕前实施（孕前71.1%vs.孕后28.9%）,而开放性TAC多选择孕后实施（孕前18.6%vs.孕后81.4%）18O孕后选择开放性TAC,可能与更容易暴露妊娠子宫有关。Tulandi等26对678例环扎妇女研究发现，孕前和孕后环扎术的活产率相似；孕后环扎组的并发症发生率增加，可能是由于孕后几乎全部通过经腹开放性手术。Dawood第27比较了59例孕前开放性TAC和62例孕后开放性TAC,发现新生儿的总体生存率相似淳前环扎组的妇女34周后分娩比例较高，早产儿数量也较少，但是增加了手术并发症，孕后环扎组产后出血风险增加。对于需要TAC的妇女,孕后的最佳环扎方法和时机是什么时候？研究表明，实施TAC建议在妊娠早期。MAVRlC研究评估了在妊娠14周前实施开放性TAC的临床效果14O入路的选择可能会受到孕周和技术可行性的影响。但值得注意的是，MAVRIC将开放的TAC与高位经阴道子宫颈环扎术相比，后者通过分离膀胱而高位环扎子宫颈，类似于Shirodkar手术。发现经阴道子宫颈峡环扎术的妊娠结局与经腹子宫颈峡环扎术相似280MAVRIC研究的亚组分析表明,孕前TAC和高位或者低位经阴道子宫颈环扎术妇女，随机分组后受孕时间没有差异。两组6、12和18个月的受孕率相似29o证据表明,通过孕前腹腔镜辅助的TAC可能降低手术风险。推荐5推荐5:对TAC妇女不推荐进行常规的经阳道子宫颈长度筛查（IC级力解读：MFM专家可提供TAC咨询建议和协助术后管理。经常有人会提出在TAC术后是否有必要长期随访子宫颈长度？目前尚无明确的回答。但是研究表明，尽管环扎术后子宫颈缩短可能会增加早产的风险，但子宫颈长度，无论是高于或低于环扎术前，都与妊娠结局没有直接相关性。同时紧急环扎并不能改善环扎术后子宫颈变短的结局30o考虑到潜在的解剖学因素和病史复杂性，紧急性环扎虽然更具挑战性，但成功率低。推荐6推荐6:对于有复发性自然早产风险的TAC妇女,补充孕酮的风险/受益应该通过共同讨论决策（2C级工解读：在MAVRIC试验中,27%的TAC妇女,28%的高位经阴道子宫颈环扎术妇女和48%的低位经阴道子宫颈环扎术妇女使用了孕酮14o考虑到美国食品药品监督管理局（FDA）的药物评估和研究结果,不推荐肌肉注射17-羟基孕酮（17-0HPC）31O研究表明，阴道孕酮可以预防复发性早产32,但在环扎术妇女的治疗方案中添加阴道孕酮的受益尚不清楚。可以考虑在TAC妇女中使用孕酮，但缺乏关于孕酮的短期安全性的研究证据。推荐7推荐7:可根据孕周及可用资源，通过扩宫，刮宫和腹腔镜拆除经腹部环扎带，结合常规产科管理来处理妊娠丢失（2C级工解读：TAC的妊娠也会因各种原因发生流产。包括自然流产、稽留流产、不完全流产、治疗性流产以及TAC失败致早产或胎膜破裂所致的妊娠丢失。妊娠丢失可以通过扩宫和负压吸引来处理。一项针对142例TAC妇女的回顾性研究发现，14例接受了19次清宫手术，其中15次发生在妊娠12周内，4次发生在妊娠1219周33o这些病例在清宫术中使用了子宫颈海藻棒和标准手术治疗,未发现严重并发症33-34o在这两项研究中都有在妊娠早期和中期进行扩宫和刮宫治疗妊娠丢失的孕妇。同时随访后续妊娠发现，这些孕妇都可以足月或接近足月分娩33-34o此外，有报告孕晚期胎儿死亡后经腹腔镜拆除TAC环扎带后阴道分娩的孕妇350所以妊娠丢失可以通过清宫术和腹腔镜拆除TAC环扎带来处理。在TAC中由于子宫颈扩张或胎膜破裂导致早产的病因是复杂的，当TAC失败时，不一定需要切断或拆除环扎带。推荐8推荐8对TAC的孕妇在37÷0739÷07周之间进行剖宫巴2C级解读：有关于TAC孕妇分娩时先兆子宫破裂或者子宫破裂的报道240因此,建议在分娩前通过剖宫产终止妊娠。通常建议在37÷0738÷6735o专家意见也存在一定分歧，有些推荐在37孕周分娩,也有推荐39+O7孕周分娩20L剖宫产术后TAC可以留在原位，将来可以继续妊娠。重复使用相同环扎带的后续妊娠具有类似的良好生存率和足月分娩率。剖宫产术后保留TAC的长期并发症是罕见的36o由于缺乏长期数据随访，完成生育后对于环扎带长期保留意义尚不明确。综上，TAC是一种非常有效的预防子宫颈机能不全所致早产的方法，特别是对于既往经阴道子宫颈环扎术失败或行无法经阴道子宫颈环扎术者。我们推荐TAC实施应用于既往经阴道环扎，并在妊娠28周前分娩的孕妇。虽然缺乏前瞻性研究,但是我们认为微创入路的TAC可以减少失血量和缩短住院时间,与开放性入路TAC临床效果相同。推荐MFM专家进行关于TAC建议咨询和术后妊娠的管理。TAC术后的早期妊娠丢失可以通过刮宫或负压吸引来处理。妊娠晚期丢失可以通过腹腔镜拆除TAC环扎带和常规的产科管理来处理。TAC孕妇应在37+O739+O7孕周之间剖宫产终止妊娠。关于TAC未来的研究领域的思考。可以继续评估与TAC相关的长期并发症，包括慢性盆腔疼痛，重复TACx剖宫产和TAC环扎带拆除相关的并发症。这种长期并发症的发病率应与如何降低TAC妊娠失败率进行比较,以确定TAC的成本-效益。参考文献（略）