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2023老年人心血管疾病合并神经精神疾病多重用药风险防控专家共识（最全版）摘要：老年人多重用药非常普遍，其会显著增加药物相互作用和不良反应。心血管系统疾病合并神经精神疾病是老年人最为常见的多病共患，也是涉及多重用药最多的疾病组合之一。中华医学会临床药学分会组织相关专家，针对心血管疾病合并神经精神疾病的老年患者，利用国内外用药风险评估工具，结合相关循证结果，制定了我国老年人心血管疾病合并神经精神疾病的潜在不适当用药和联合用药风险防控专家共识，进一步推广应用于临床疾病治疗实践，以降低我国老年人的不良临床结局。我国是世界上60周岁以上老年人口最多的国家，预计在未来20年仍将继续快速增长,2026年60岁以上老年人口将达3.04亿，2039年将达4亿，老龄化已经成为重大的社会问题1。老年人常同时患有多种慢性疾病。在我国，42%的老年人同时患有两种及以上疾病2。多病共患的老年人，由于本身病理生理学的改变，更易发生药物不良反应。同时，我国老年人治疗中常多药合用，平均用药9.1种，多者达36种；50%的老年人同时服用3种药物，25%服用46种药物，这显著增加了药物不良反应、不良药物相互作用的发生率，甚至可能导致更严重的后果2。在共患病中，心血管系统疾病合并神经精神疾病是老年人最为常见，也是涉及多重用药最多的疾病组合之一。潜在不适当用药是指使用此类药物的潜在不良风险可能超过预期获益，可以导致老年人用药不良反应发生率、再次入院率升高和相关医疗成本增加。而采用科学的标准对老年患者的潜在不适当用药加以评估，可以早期发现潜在不适当用药风险，防范不良事件的发生，并指导临床更合理地用药。目前许多国家和地区均制定了老年人潜在不适当用药评估标准，但每个标准各有侧重，其地域局限性、标准差异性、覆盖面差异及循证证据的缺乏非常明显（美国BeerS标准除外），并且均未涉及老年人多病共患情形下潜在不适当用药的情况，以及药物相互作用的风险管控。2022年6月，本团队发布了2型糖尿病合并慢性肾病患者多重用药安全中国专家共识4o本专家共识将主要关注心血管疾病合并神经精神疾病状态下，老年人潜在不适当用药风险，借鉴国外评估工具，利用循证的方法，完善我国老年人心血管疾病和神经精神疾病状态下潜在不适当用药的评估标准，并针对相关联合用药风险和用药相关问题给出相应的建议，进一步积极推广于临床实践，以降低我国老年人的不良临床结局。1共识制定过程1.1 共识的制定标准本共识的制定基于牛津循证医学分级系统，并且符合2011年美国医学研究所发布的关于临床实践指南的推荐。1.2 老年人心血管疾病和神经精神疾病状态下潜在不适当用药目录形成本共识根据2017版中国老年人潜在不适当用药判断标准和美国Beers（2019版）心血管疾病和神经精神疾病状态下老年人潜在不适当用药目录56,并参考国家药物不良反应中心老年患者引起心血管和神经精神系统相关药物不良反应的常见药物，通过遴选形成初始目录，再采用德尔菲法经过2轮专家咨询，进行循证评价，形成最终目录。1.3 心血管疾病和神经精神疾病状态下不良药物相互作用筛选本共识以新编药物学第18版中第3篇主要作用于中枢神经系统的药物和第5篇主要作用于心血管系统的药物为基础，筛选出临床常用的药物品种。之后采用UpToDate循证医学数据库中的Iexicomp药物相互作用软件进一步遴选心血管疾病和神经精神疾病治疗药物中存在的药物相互作用，将严重的相互作用结果(D级及X级)进行归类。通过征集问卷、专家访谈，以及本共识撰写专家的线上论证，确定关于本共识的临床常见药物相互作用。1.4 指南检索和临床证据检索临床证据采用两组循证组，分别以人工筛选和EviMed系统()辅助人工筛选的方式。采用PICoS检索和高级检索，对EviMedxPubMedxEM-BasexCochraneLibrary,中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普网共8个中英文数据库进行检索。对于意见不一致的证据，由共识编写组讨论决定是否纳入。1.5 证据等级评价证据评价组采用2011版牛津循证医学中心分级系统(OCEBM)作为评价工具，对证据质量进行评价。1.6 共识推荐意见的形成指南共识专家组成员根据证据评价结果，综合利弊权衡、患者意愿、价值观、干预成本和可及资源等因素形成推荐意见。强推荐指风险和负担显著大于获益；弱推荐指风险和获益难以权衡。对于未达成共识且必须在指南中产生推荐意见的问题，由共识专家组根据投票结果确定推荐意见。1.7 共识注册本专家共识2022年5月在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号IPGRP-2022CN367）o2老年人心血管疾病合并神经精神系统疾病状态下潜在不适当用药本专家共识共纳入7类疾病状态下18种/类药物，包括心血管疾病状态下的潜在不适当用药（表1）和神经精神疾病状态下的潜在不适当用药（表2）.表1老年人心血管系姣疾病状态下潜在不适当用药常住秘惆药用用风艮点使用建议O«K心力衰易也成SaMff.Mit心力HMMM（I）Aiil心H扃？会f（J5C曦协会心力倒腌南.不年4使用享二Wt电KiiiMI4用粉"射也分栽口信的成人心力会号作废护仆圾）（2）一瞋队列研究次引用于心IItfJai裹比财d*用Ia为发件心力衰图发生率R（2H）2»S维叔伯米液体落印.忸*心力风*蛾用一XWK住研究良毗接叔帕米是心力咬MWWW亡的我立领的rH48B4HMMn»a«.nf心力MIWflTLtlti后,防究中.西臃”心力西襟之自发Jlnt春的触尼麻例新仔附产篁&度的心力求得集种（IiI）Itt»XtfKXftWfl和6WB0卒中的想JeK语慎使用THlm杭敝ReI究表明,懒解总平班加古年JuM希”中的发轨即U像）（21度Il案住用充表明,使A凰依玲*近阻滞机尤凡是A用量,。心H便里MJ射fltUVN相关IB（2S）2»可乐定体位性靛削t心最蛾用而过©l一蚓Wrtt期.可乐定会MMMD体仁欣宜再发生47缰）一财诩的发员.8MJU/在n*tt三>U定MI财出财直心4过抑“4级129S制罐用一度多中心研究比较了伊布IW与!»*卡国宙防腐酬疗效和安轨器果表Im用JftIMJ卡Elt的不艮反即中2厦）2强J_/H_*lUfA4Mm4VX14BV1flNRM*jManr*a>y:ataRZJrQytmmi，"MiumptriAg”旧CHfEUMNl11QA.*MW*9tMtttm三Hl.StMV9*lWtMfft<4A41*UHMtlA«Xi*MMMMtlffLM9Mfaf*f4MaJINtM.aVM：«flW“MLM.K<<iaMU*mOtMMH1NK<tttfMa*ttl111lMatMVMllfZ3M*QHHIHMalLlRrMwV7津，(I*4MUntaMii*.HlRMtt<fKf.Kf<11Il.<M”RmH,柚AMnI>wsMftra<*fi.afnoHMtt4i1aQtMift.M*4<MM.tftKIrMllMtltfUSrnM，aIMItf5SUMM.ftMV*41MaRMMH*l.aHHmtVW29MUWIMmIg45Hl涉及心血管系统用药（抗心律失常药、抗高血压药、抗血栓药）、神经系统用药（镇静催眠药、抗痴呆药）和精神系统用药（抗精神病药、抗抑郁药）。根据疾病状态将药物进行整理并标注了用药风险点、相关证据、使用建议，使老年人潜在不适当用药标准更具有科学性和临床指导性。3常见心血管疾病和神经精神系统疾病多重用药的风险与处理3.1 出血事件相关风险及处理表3出血事件相关风险和处理疾病（治疗用药）懒（治疗用药）药物联贝铲重程度级别（Iexicomp分级）处理靓ACS（氯鄙祠匹林）M(SSRI)未评级懂慎联用,注意预防消磔出Ifil房勤华造林）W(SSRI)D懂慎期,注意预防消化道就鼬性钟啊司匹相融格雷）房用俐伐沙班/艾多沙班）D单用雕沙班救多沙班3.2 横纹肌溶解及处理表4横纹肌溶解风险和处理蜘fl都）蛹的!咖IWbxanpirSl4*压（械©粘ACS4M>f>(Mfe11)C也用K阳的、制J.货班陵崎册纺,毁*番阳明IO喊JKMli不附Rm幽密ISlMI幽#住反立Afs4r(miD姬正即额.班屹叫就能a.魏程隧开出20叩1,醐部神耀斌C醐目）贴8住反母健博RM）AeS期钟D也因K阳t11.时也T,祗觥了剑姗制I.砌中阳出信£不出20瞰,SMg8Mtt,5<ACS初神（救他泊Dmftrjt密切地帕5住反府AeS划弊中（觥依斯I）D醐值Ww敲它AeSElHtfttmD改用K氏也工时*:上联僮海网做工期!母例酊W啾,艮大第Itf配20。低治球过10咿；MBm不置甑IR舶用瞰D胭包1房伐+注呦税读畸代<明,如HU般）用IL最大削1科注20咄；照见*R*.印KM在调世AeSiI仲醐酊）C蜘蟆VMM在演ACS<m(Mft11)D施制螂,岷断K人局既MMm抽蝴部M<ftACSAMWWi7D8!tW.fftfc74MliSllft3)mjM.StIIfiMKAtftACS4iTt(Wftftfcl11C醐脯IIM住反卤表5长QT综合征风险及处理蜥（醐发制药物）药雕用强产如度跚（kxanp分级）处麒见骸（额制府呆陶利亍为症状傕破粕X麻牖神为就像原仰）D歌牖帏为献（殖粕D械鞫布为就画精）D虢（索他标）丽标摊状（WF）D熊皿）献脂桶为部（算颗尊）解frnrnt状懊好）球脑的活状（耦W）郎撒艾司酿於）脚线粕脚期翻DDDDXD朝存赫直住或弟般心稀峭说慎合用;若无上述基嗾病薇豳更换腊罗帕Sl脚臭好）D虢（索励尔）版a司醯普兰）D脚住好）D脚斛和D幅<更好）D3.3 .2抑郁合并房颤：（1）艾司西配普兰、喋硫平、利培酮、奥氮平在老年抑郁治疗中的应用。艾司西猷普兰为老年抑郁一线用药，用于老年患者较为安全42。唾硫平、利培酮、奥氮平等非典型抗精神病药不作为抑郁的一线用药，主要在多种常用抗抑郁药失败后考虑使用。对于重性抑郁，非典型抗精神病药用于抗抑郁药单药治疗效果不佳的非精神病性患者的辅助治疗。（2）胺碘酮和索他洛尔在房颤治疗中的应用。同3.3.1。（3）抑郁治疗药物和房颤治疗药物相互作用相关证据。美国FDA不良事件报告系统数据库显示，当艾司西酥普兰和胺碘酮联合使用时，有42例引起QT间期延长的个案报告。当艾司西酥普兰和索他洛尔联合使用时，有3例QT间期延长的个案报告。根据国际上药源性QT间期延长专业网站（www.crediblemeds.org/）上的信息，胺碘酮、索他洛尔和艾司西酥普兰均属于"KnownriskofTorsadesdesPOinteS”品种，即已经有明确的QT间期延长的风险。其余相互作用组合循证结果同上一部分（证据质量4级）。（4）抑郁治疗药物和房颤治疗药物联用的处理意见。当患者有缺血性或结构性心脏病时，建议胺碘酮与艾司西驻普兰、喋硫平、利培酮、奥氮平谨慎合用，监测心电图QT间期；当患者无缺血性心脏病以及结构性心脏病时，建议调整至普罗帕酮复律,以避免QT间期延长的风险。详见表5o3.4中枢神经系统过度抑制及处理老年人高级神经系统功能的减退，脑细胞数、脑血流量和脑代谢的降低，因此对有中枢抑制作用的药物较为敏感。当这类药物联用时，可能引起中枢神经系统的过度抑制，症状包括精神失常、走路不稳、感觉失常、记忆力减退、注意力不集中、失眠、多梦、判断能力下降等，甚至导致呼吸减慢和死亡。心血管与神经精神系统疾病治疗药物中，可能引起中枢过度抑制的药物联用主要为地尔硫和维拉帕米等CYP3A4中度抑制剂与本身具有中枢抑制效应药物，以及2种中枢抑制效应药物联用。地尔硫和维拉帕米为CYP3A4中度抑制剂，可减慢阿普嘤仑、咪达理仑等苯二氮类药物（CYP3A4底物）的代谢,从而增加中枢过度抑制的风险。如果使用2种有中枢抑制效应的药物，也会增加中枢过度抑制的风险。该类药物联合用药常见于房颤合并失眠。（1）维拉帕米和地尔硫在房颤治疗中的应用。在房颤治疗中，推荐胺碘酮、普罗帕酮用于复律，地尔硫或维拉帕米用于控制心室律。（2）阿普嘤仑和咪达嗖仑在失眠治疗中的应用。苯二氮类受体激动剂（BZ-RAs）短期使用有助于缩短入睡潜伏期及延长睡眠时间，然而疗效在728d内即呈现显著的衰减趋势，甚至完全消失，而长期使用的副作用则可能持续存在，对于老年人更为显著63。（3）房颤治疗药物和苯二氮类受体激动剂相互作用的相关证据。一项双盲随机交叉研究中发现，地尔硫（60mg,3次/d）或维拉帕米（80mg,3次/d）分别使咪达嗖仑的AUC增大4倍和3倍，使其半衰期分别延长49%和41%,并增强其药理作用和不良反应64（证据质量5级）。（4）房颤治疗药物和苯二氮类受体激动剂联用的处理意见。对于老年人而言，由于苯二氮类药物更易通过中枢抑制效应导致不良转归，因此建议避免合用，改用嘤叱坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等非CYP3A4代谢的药物治疗失眠，详见表6o表6中枢神经系统过度抑制的风险与处理药物联用风险严疾病（药物）疾病（药物）重程度级别处理意见（Iexicomp分级）房顿（维拉帕米）失眠（阿普唯仑）D失眠（咪达哇仑）D避免合用，改用非CYP3A4代谢的药房颤（地尔疏草）失眠（阿杵陛仑）D物失眠（咪达哇仑）D4结语潜在不适当用药和药物相互作用可增加老年人药品不良反应事件的发生风险，导致再住院率升高和医疗成本增加。由于临床疾病治疗的复杂性,在多种疾病状态，潜在不适当用药的处理较为困难。本专家共识基于常见心血管疾病和神经精神疾病，筛选潜在不适当用药和联合用药相关风险，并根据常见共患疾病的类型,给出相关处理建议，为临床医生、临床药师、护士等评估老年人用药情况、保障用药安全，提供指导工具。