2023老年骨关节炎及骨质疏松症的诊断与治疗.docx

2023老年骨关节炎及骨质疏松症的诊断与治疗我国骨关节炎（OA）和骨质疏松症（OP）的患病率逐年上升，严重影响老年人身体健康和生活质量。为进一步提高基层医疗机构对OA及OP的诊疗水平，老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识（2023版）对OA及OP的诊断、风险筛查、患者自我测评、社区治疗及适宜诊疗模式共提出14条推荐意见,为老年OA与OP诊疗的社区管理提供临床指导与帮助。社区服务中心KOA及OP的诊断标准？AKOA及OP的诊断应基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化检查指标。需进行综合考虑，并明确判断是否为继发性改变。KOA的诊断标准近1个月内患者反复出现膝关节疼痛且合并以下任意2条，即可诊断为KOA:（1）年龄50岁；（2）晨僵时间30min;（3）活动时有骨摩擦音（感）；（4）X线（站立位或负重位）示关节间隙不对称狭窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成。Kellgren-Lawrence分级标准详见表1。表1Kellgren-Lawrence分级标涯分级标准O级正常I级关节间隙可疑狭窄,可能有骨赘11级明确的骨赘.关节间隙正常或可疑狭窄DI级中度骨赘.关节间隙明确狭窄,软骨下骨部分硬化，可能有畸形IV级巨大骨赘，关节间隙明确狭窄,软骨下骨严重硬化,有明确的畸形OP的诊断标准对于绝经后女性，建议采用双能X线吸收测定法(DXA)测量腰椎、股骨颈和全骸3个部位的骨密度。符合下述任意个1项，即可诊断为OP:(1)髓部或椎体脆性骨折；(2)DXA测量骨密度T值-2.5;(3)骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T值<-1.0)且肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折。本共识脆性骨折是指在轻微外力下或日常活动中即发生骨折。社区服务中心对于KOA及OP的鉴别诊断内容？A需进行鉴别诊断的疾病：风湿免疫系统疾病如类风湿关节炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病等；内分泌疾病如甲状旁腺功能亢进症、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等；神经肌肉系统疾病；多种先天和获得性代谢性、遗传性骨病；多发性骨髓瘤等恶性疾病；长期服用药物，如糖皮质激素、抗癫痫药物等多种影响骨代谢的药物。社区服务中心如何开展OA及OP高危人群筛查？A可采用基于中国人群OA特点制定的KOA可视化自评表和OP风险自评表对高危人群进行筛查。KOA可视化自评表总分42分，女性年龄40岁或男性年龄45岁且症状持续1个月以上即为KOA高危人群。而OP风险自评表中，仅1项为是，即为OP高危人群。对于此类人群推荐行膝关节正侧位+骸骨轴侧位X线评估，同时进行DXA骨密度检查。社区服务中心如何指导OA及OP高危患者进行自我测评？A可采用KOA可视化自评表和OP风险自评表进行自我测评。KOA最常见的临床表现是关节疼痛，其对患者生活质量的影响可通过自我测评进行评估。豪2号关节骨关节虬1看自评表号同RF分2篇：ISfiE体总成看Ii觉时值关IJ仍解利库的d电UN情况更产*的一（修关6%痕）0.0J您Ba:街突修玷起.立下与在动作过变时的快关1»修也揽（以情猊更产*的一制醉关H为It）0-10»3 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分9您用g：IEIrFll出Sa）作时.除关中»94修度（以，£更L的一IMI笑卡为准）0-10»ioSi上下幡梯：在上下倭棒时好关节!8代停痛程Ir（口痛等更严重的一博林关节为准）Il您一次性拈立时间：根据存续性拈立的时间.如一次性拈立120Imn对应“健餐”,60min对应"S",30Inm对应.中二10min对应重”（以情猊更产重的一*肆关节为准）12Sj一次性步行跑离：IR据步行的距离来在界.如步行3km对应-99t-.2km对应Ikm时应-中JQSkm对应-Ir以情况更严重的一向舔关IJ方充）B您U要助力W械：您是否需/借助予俄.tt.轮椅号龄悔助力（以情况更产篁的一命膝关节为准）14您做家务：指臊关”对生活的彰响情况.60跛京务无任何彰响对应“健倜尔不恁做案务对应-fi-.径It不能做家务对应1中完全无法蚊事务对应-重-（Ut情况更严重的一IiW关节为准）计算力式：单项评分：。健息分：0-14SISt项评分：”3分.柱魔总分：I442分注度，理译分：46分.中度熟分：56tU分中度单师评分：7-10分-重度一总分：98-144）.T本共识OP危险因素自我测评金字塔（图2）和OP患者风险自评表（表3）。根据其对OP的影响程度，按照权重分为个体因素、生活习惯和遗传因素。-3母质疏松患风险自评表缰号危险因素向用11li个体因索女性.年龄MW岁.订饮酒.敢折史.与高明，变*.担心或江四挥喇三绝经.停经AI年（怦孕除外）.跚*切除且未朴充激素是口否口懵尿病,甲状赛功能亢进未治疗.性功能降低.胃肪道唉角或营界不良,激索治疗相关疾病«?*,美风浪.cc一是口否口系统性红猿般疮,骨翕.脑炎等）2 生活习惯运动时长30mind.不电牛奶且不补充禹剂,不IS太阳,不扑充地生素I）是口否口3 Ig传因素父母息华由歧松,既往轻依骨行史.黏背或身高明显变雄是口否口注：白评表中任意I刖选界,是-即提示可能存在管蜕疏松风险图2骨质疏松危险因素自我测评“金字塔”（1）个体因素：包括性别、年龄、骨折史、身高明显改变、夜间经常性肌肉痉挛（抽筋）、因基础疾病服用激素史、因胃肠疾病导致的营养障碍、女性绝经时间等。（2）生活习惯：包括大量饮酒（每天饮酒量810g乙醇，相当于啤酒500mL、葡萄酒24OmL或烈性酒60mL）、吸烟、运动量过少、日照时间不足、营养摄入不良（未食用奶制品、未补钙）等。（3）遗传因素：包括父母具有OP骨折史（股骨颈、槎骨远端、脊柱椎体、肱骨近端）、年龄相关的身高减低等。KOA及OP在社区卫生服务中心的治疗目标？AKOA和OP共患疾病的防治是一个长期、规范的过程，需采取调整生活方式和药物治疗等综合措施，预防和减缓骨质丢失，增加骨密度，降低骨折风险；同时，需加强肌肉锻炼，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到预防疾病、控制进展、缓解症状、恢复健康的目标。KOA及OP社区治疗的基础措施有哪些？AKOA及OP社区治疗的基础措施包括调整生活方式、预防跌倒和功能锻炼。均衡膳食增加蛋白质及蔬菜水果的摄入，包括鱼虾、坚果类、奶制品、豆制品等，保持充足光照。合理运动包括负重、抗阻力运动、肌肉力量锻炼和平衡训练等，推荐游泳、散步、慢跑、骑单车、跳舞等中等强度的有氧运动，以及哑铃、太极拳、五禽戏、八段锦等力量平衡训练。膝关节周围肌肉力量训练包括股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、抗阻力训练（图3）。图3膝关节周围肌肉力置训练膝关节屈伸度维持关注膝关节活动屈伸度维持，达到最大屈伸范围。平衡训练建议练习双手平举、闭目站立训练或练习沿直线行走等。预防跌倒对于中老年高危人群，家属应提高防护意识，进行生活环境的适老化改造，必要时使用拐杖或助行器，既可减轻部分关节负重，同时可维持平衡，避免摔倒导致的骨质疏松性骨折。OA及OP社区非药物治疗措施有哪些？AKOA及OP社区非药物治疗措施包括物理治疗、康复治疗、针灸按摩等传统中医药治疗，建议在专科医生指导下完成，以日常生活活动能力恢复为核心。KOA社区管理的措施有哪些？A对于KOA患者，根据病情及耐受程度，可循序采用以下措施：（1）休息；（2）物理治疗；（3）贴剂、中成药热敷；（4）口服非雷体抗炎药、软骨保护剂；（5）必要情况下，行关节腔内药物注射治疗，药物包括玻璃酸钠、局麻药或激素，关节腔内注射糖皮质激素，每年不超过4次。OP社区管理中如何使用钙剂及维生素D?推荐成人每日钙摄入量为800mg,50岁及以上人群每日钙摄入量为1000-1200mgo维生素D分为维生素D2和维生素D3,两者活性相同，用于OP防治的剂量为8001200IUd;对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群,调整剂量至50006000IUd,共8周，使血清25卷维生素D3达到30gL以上。调查显示，我国居民每日膳食钙摄入量约为400mg,因此尚需补充钙500-600mgdo充足的维生素D可增加钙的吸收，促进骨骼钙化，保持肌力，改善平衡，降低跌倒和再骨折的发生风险。OP社区干预的药物有哪些？AOP社区干预的药物包括骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物、中药等，需在二级或三级医院专科医生指导下进行个体化治疗。骨吸收抑制剂双瞬酸盐类：包括阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、嘤来瞬酸、伊班瞬酸钠等。口服双瞬酸盐类药物禁用于食管排空延迟的食管异常及不能站立或坐直至少30min的患者。嗖来瞬酸治疗骨质疏松的剂量为5mg支，当患者肌酊清除率低于35mLmin时，禁止静脉输注双膝酸盐类药物，也不推荐口服。降钙素类：包括鞋鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，并可减少急性骨丢失及缓解骨痛。核因子B受体激活因子配体（RANKL）抑制剂：如地舒单抗，为RANKL特异性全人源化单克隆抗体，可减少破骨细胞的形成、功能及存活，抑制骨吸收，肾功能损害及老年患者无需调整用药剂量。选择性雌激素受体调节剂：如雷洛昔芬，可选择性作用于雌激素的靶器官，阻止骨丢失，增加骨密度。雌激素：可抑制骨转换，阻止骨丢失，围绝经期骨质疏松性骨折患者、更年期症状（血管舒缩症状）明显者可选用雌激素，无明显更年期症状者可选用盐酸雷洛昔芬。骨形成促进剂甲状旁腺素类似物，如重组人甲状旁腺激素。65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度T值-2.5、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或骸部骨折、使用双瞬酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用骨形成促进剂。其他机制类药物活性维生素D及其类似物：包括骨化三醇、a-骨化醇等，无需肾脏Ia-羟化酶羟化即具有活性，较适合老年人、肾功能不全及Ia-羟化酶缺乏者，不推荐作为日常补充。维生素K类：四烯甲蔡醍可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨质疏松性骨折的再骨折发生率社区干预OP的药物使用原则及疗程？A根据OP严重程度和再骨折发生风险，综合考虑药物适应证、禁忌证、临床疗效、安全性、经济性、依从性等因素，长期、规范、联合、个体化用药；抗OP药物需长期干预，至少持续1年时间。双瞬酸盐类药物疗程一般为35年,用药时间超过5年可能增加下颌骨坏死或非典型股骨骨折等罕见不良反应的发生风险，建议口服双瞬酸盐类药物5年或静脉输注双瞬酸盐类药物3年后重新评估骨折的发生风险。如骨密度增加或维持不变，且无新发骨折，则可考虑停用双瞬酸盐类药物，实施药物假期；如骨折发生风险仍很高，可继续使用双瞬酸盐类药物或转换为其他抗骨质疏松的药物。地舒单抗无需药物假期，但其抑制骨转换具有可逆性，若因其他原因需停用，建议重新评估骨折发生风险后再进行药物更换。甲状旁腺素类似物的使用疗程建议不超过2年，停药后应尽快序贯使用其他骨吸收抑制剂。降钙素类药物的使用疗程建议不超过3个月。对于OP的治疗，推荐联合用药，应联用钙剂和维生素D等基础治疗药物，用药前需纠正低钙血症。不建议相同作用机制的药物联合应用，仅在缓解骨痛或防止快速骨丢失时考虑两种骨吸收抑制剂短期联用。一般不推荐同时联用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂。OA及OP社区干预的中医药有哪些？AoA及OP中医诊断同为骨痹，遵循循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，临床常采用补益肝肾、强筋健骨、活血化瘀、通络止痛功效的药物，如复方杜仲健骨颗粒、仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、金天格胶囊、恒古骨伤愈合剂、骨康胶囊等均可用于此类疾病的相同证型。OA及OP患者的手术治疗及转诊指征？A对于临床症状严重、保守治疗效果不佳的OA及发生骨质疏松性骨折的患者，需手术治疗时，建议转诊至上级医疗机构进一步诊治。OA及OP社区管理的适宜诊疗模式？A推荐以三级甲等医院临床专家团队为核心的三级合一诊疗管理服务模式，即三级医院-二级医院-社区卫生服务中心。每级医疗机构的职责不同，可实现功能互补、急慢分治、上下转诊和分级诊疗的就医模式。来源：老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识（2023版）