2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识推荐意见.docx

2023肺结节多学科微创诊疗中国专家共识推荐意见随着高分辨率、低辐射剂量计算机断层扫描(CT)的广泛应用，特别是参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加，肺结节的检出越来越多。近期，肺结节多学科微创诊疗中国专家共识发布，主要内容包括肺结节的流行病学、自然病程、恶性概率、随访策略、影像诊断、病理活检、手术切除、热消融和术后处理等内容。本文整理了共识要点，以飨读者。共识1:肺结节的诊断和处理要采用多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)工作模式和医患共同决策(shareddecision-making,SDM)(2A类证据，11级推荐)。流行病学共识2:肺癌筛查建议采用低剂量计算机断层扫描(low-dosecomputedtomography,LDCT)z筛查间隔2年，检出肺结节分为基线筛查和年重复筛查；不建议采用胸部X线(IA类证据zI级推荐)。共识3:肺结节分类(1B类证据，11级推荐)(1)肺结节分为纯磨玻璃结节(pureground-glassnodule,pGGN)、混合磨玻璃结节(mixedground-glassnodulezmGGN)也称为部分实性结节（part-solidnodule,PSN）、实性结节和囊腔型结节（VN）;（2）结节大小和实性成分大小均指最大径；结节大小为肺窗下测量；实性成分定义为完全遮盖了支气管血管结构的区域，大小测量采用肺窗和纵隔窗相结合，以肺窗为主；单位精确至mm,记录为最接近的整数。自然病程共识4:筛查或偶然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或厚层2mm）发现的肺结节吸收消散的概率为20%70%,首次（13个月）复查常规剂量薄层HRCT是必要的（IB类证据，11级推荐）。共识5:即使是直径6mm的肺结节也应该每年复查1次（2B类证据，11级推荐）。共识6:大部分pGGN至少随访7年；大部分PSN至少随访3年（2A类证据,11级推荐）。共识7:预测肺结节增长的主要因素是初始最大径，阈值定义为结节最大径或实性成分最大径增长N2mm（2A类证据,II级推荐）。恶性概率共识8:持续性肺结节大小与恶性概率明显相关（2A类证据，11级推荐）。共识9:一般来说，亚实性结节（sub-solidnodule,SSN）的恶性概率高于实性结节，PSN的恶性概率高于pGGN（2A类证据，11级推荐）。共识10:结节形态（2A类证据，11级推荐）（1）持续性肺结节影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征和血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者恶性概率高；（2）在普通人群中，当叶间裂旁结节表现出肺内淋巴结典型征象时，通常不建议进行CT随访。随访策略共识11：对新发现的肺结节，除非强烈怀疑感染性病变，否则不建议使用抗生素（2A类证据，11级推荐）。共识12:随访流程（2A类证据,11级推荐）(1)阴性结果是指未检出肺内非钙化结节，或者检出的非钙化结节<4mm;(2)对可疑感染者，应在13个月内复查常规剂量薄层HRCT,没有感染风险或排除感染可能者应根据肺结节类型及大小采取不同的随访方案(表1)；表1初检肺结节随访方案项目13个月更查CT傩年复查CT6个月亚行CT3个月复杳CT和/或PET-CT实性结节(】)完全吸收：标年复育CT<6mm6*8m11)8-15mmPSN(2)部分吸收：36个月熨伐CT<6mm26mm且实性成分<5mm26mm且实性成分，5mmPGGN(3)稳定或增大<8mm815mm>15mmPET-CT:正电子发射计算机断以打描；PSN：部分实性结PGGN：纯磨玻璃结。(3)随访中实性成分增加2mm或者新发结节平均直径4mm定义为变化；(4)随访中未发生变化的结节恶性可能性较低，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更长的随访策略(降级策略)；(5)随访中出现新发结节或结节增大或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取较相同直径大小的初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略(升级策略)；(6)随访中增大且直径15mm的PGGN,建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCT,亦建议选择病理活检或者手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRCT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；（7）常规剂量增强CT和/或PET-CT检查高度疑似恶性者，考虑选择病理活检或手术切除明确诊断，活检确定非肺癌者则更改随访策略为每年1次常规剂量薄层HRcT（关于随访持续及终止时间尚无明确定论）；恶性可能性较低者建议间隔3个月复查常规剂量薄层HRCTo影像诊断共识13JET-CT对pGGN诊断价值不大j78mm的实性结节或实性成分5mm的PSN有诊断价值（2A类证据，U级推荐）。共识14:pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是直径8mm的实性结节或实性成分5mm的PSN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强CT检查明确结节性质（2A类证据,I级推荐）。病理活检共识15:对直径15mm的持续性pGGN,直径8mm的实性结节或实性成分5mm的持续性PSN,建议活检（2A类证据，11级推荐）。共识16:（1）CT引导下经皮肺穿刺活检（transthoracicneedleaspirationzTTNA）主要用于周围型持续性肺结节的病理诊断，不推荐用于直径10mm的SSN（2A类证据，I级推荐）；（2）经支气管肺活检对多个周围型持续性肺结节的诊断有很大潜力和应用前景，并发症发生率低于TTNA,建议在设备和技术可及的情况下首选（2A类证据，11级推荐）。外科手术共识17:外科手术适应证（2A类证据，11级推荐）（1）对直径15mm的持续性pGGN,直径8mm的实性结节或实性成分5mm的持续性PSN,高度疑似恶性者；（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者；（5）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长2mm）者。共识18:辅助定位（1B类证据，II级推荐）(1)肺小结节术前辅助定位适应证：直径10mm的肺内单发或多发周围型结节：且结节到脏层胸膜最小距离15mm;影像学表现为SSN;术者在术前判断术中结节定位困难者；(2)肺小结节术前辅助定位技术要求：手术需要完全切除穿刺路径和定位材料；手术在确保切缘为阴性的同时，尽可能保留正常的肺组织。因此，穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。共识19:手术方式(1)肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期NSCLC的标准术式(2A类证据，I级推荐)；(2)只要无解剖学变异和手术禁忌证，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下，建议采用微创手术(包括胸腔镜手术、机器人辅助手术)(2A类证据，I级推荐)；(3)对位于肺外1/3、直径20mm,实性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)0.25的SSN首选楔形切除(2A类证据,U级推荐)；(4)对位于肺外1/3、直径20mm,CTR0.5的SSN首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除(1A类证据，I级推荐)；（5）对包括肺内2/3、直径20mm、CTR>0.25且0.5,或直径介于2030mm、CTR0.5的SSN首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，而不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时,应进行肺叶切除（2A类证据，11级推荐）。共识20:淋巴结常规系统清扫或系统采样至少包括3组纵隔淋巴结和3组肺内淋巴结，术前影像学显示GGO为主或术中冰冻病理提示贴壁为主型浸润性腺癌者可考虑不清扫淋巴结（2A类证据，11级推荐）。共识21:切除标准（1A类证据,I级推荐）（1）完整切除包括切缘（支气管、血管、肿瘤附近组织）阴性。无论何时，如有切缘阳性和未切除的转移淋巴结即为不完整切除；（2）完整切除为RO,镜下发现不完整切除或淋巴结包膜外浸润为R1,肉眼可见肿瘤残留为R2o热消融共识22:建议经过至少包括胸外科医生的MDT综合评估和医患共同决策，对IA期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）患者可以采用非手术疗法如经皮热消融（2A类证据，II级推荐）。共识23:作为手术切除的补充手段之一，在满足下列条件下，热消融治疗IA期NSCLC安全有效：因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除：拒绝行手术切除：外科切除后新发结节或残留结节，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；多原发NSCLC;各种原因导致的一侧肺缺如；病灶未达到手术切除标准，但患者重度焦虑，经过药物或心理治疗无法缓解(2A类证据，II级推荐)。术后处理共识24:不建议对工A期NSCLC术后做基因检测和常规辅助治疗(2A类证据，11级推荐)。共识25:手术后随访(1)对IA期NSCLC术后，前2年每36个月复查1次，第2年后每年复查1次。复查项目包括病史、查体、胸部CT±增强扫描，以及腹腔、颅脑、骨骼或全身PET-CT检查以除外转移(IA类证据，工级推荐)；(2)考虑到SSN良好的预后，采用较低强度的术后监测随访策略更合适，不建议常规行PETCT或头颅MRI检查(2A类证据,11级推荐)；(3)建议采用二代测序(nextgenerationsequencing,NGS)技术检测循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNAzCtDNA)等可用于监测微小残留病灶（minimalresidualdisease,MRD）、预测疗效和预警复发等（2B类证据，11I级推荐）。共识26:热消融后1个月、3个月复查胸部CTz观察是否完全消融以及并发症等。此后，每6个月复查1次胸部增强CT或PET-CT,观察消融病灶是否复发、是否形成疤痕、肺内是否有新发结节等。2年后改为年度复查CT（2B类证据，11级推荐）。共识27:新发或增大肺结节建议根据随访的升级策略，定期复查常规剂量薄层HRCT;随访中新发或增大实性结节直径8mm,或者新发或增大PSN实性成分5mm时，建议行常规剂量增强CT和/或PET-CT检查明确结节性质（2B类证据，II级推荐）。表2随访期新发或增大肺结节管理策略项目每年复查CT6个月复查CT3个月复查CT实性结节<4mm46mm6-8mmPSN-<6mm26mm且实性成分5mmPGGN一68mm815mmPSN：部分实性结节；PGGN：纯磨玻璃结节以上内容整理自：中国医药教育协会肺癌医学教育委员会.肺结节多学科微创诊疗中国专家共识JOL.中国胸心血管外科临床杂:1-142023-07-13.