2023骨质疏松症的预防、治疗和康复锻炼.docx

2023骨质疏松症的预防治疗和康复锻炼骨质疏松症的诊断：骨质疏松症诊断需依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学指标等综合分析判断。部分骨质疏松患者无明显症状，因此，骨量测量就显得格外重要，再结合生物化学检验，诊断一般并不困难。骨质疏松定诊断标准：T值-1.0:骨量健康；-2.5<T值<-1.0:骨量减少；T值-2.5:骨质疏松；T值-2.5,且存在骨折：严重骨质疏松；治疗原则对骨质疏松患者应采取积极的治疗措施，治疗原则主要包括减缓骨丢失率和恢复已丢失的骨量，以缓解症状，预防骨折等并发症。骨质疏松的预防骨质疏松的防治措施具体措施包括以下几点：1、均衡营养，适当补钙保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。饮食上应多吃钙和维生素D含量较高的食物，如蔬菜、鱼类、蛋类、豆腐、菌菇、燕麦、奶制品等。同时还应坚持低盐饮食，多饮水，保持大便通畅，以增进食欲，促进钙的吸收。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。2、提倡体育锻炼，增加成年骨的储备年轻人的骨骼对运动的敏感性比老年人强，所以35岁时就应开始进行有规律的锻炼，最好是负重活动，增加骨量储备。根据自身情况选择运动方式，进行适量的室外运动，既可负重锻炼，增加肌群的力度和协调性，又可吸收光照促进维生素D的合成转化，利于钙的吸收。3、充足日照维生素D除了来源于食物，还依靠阳光中的紫外线照射皮肤而合成。充足日照，建议11:0015:00,暴露四肢及面部皮肤于阳光下1530min（取决于日照时间、纬度、季节等因素），2次/周，以促进体内维生素D的合成。尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果，但需注意避免强烈阳光照射，以免灼伤皮肤。4、积极治疗与骨质疏松症有关的疾病如糖尿病、类风湿关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。5、保护肝肾功能有利于活性维生素D的形成，有利于骨骼的矿化。6、预防骨折对老年患者的活动场所要做到有较好的照明，地面要干燥，以防跌伤，并采取防止跌倒的各种措施。如已发生骨折，应积极手术，并推荐合理使用内固定，因为保守治疗病程长，可增加压疮、肺部感染、血栓栓塞、肌肉萎缩等危险，同时加重失用性骨质疏松，形成恶性循环。手术方法的选择应考虑到方便术后早期活动，通过体疗、理疗、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失、提高免疫功能及整体素质等综合治疗。7、注重心理健康调节骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预,使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心理负担。基础治疗骨健康基本补充剂钙剂和维生素D是日常防治骨质疏松症的基本药物。1、钙制剂：骨质疏松患者的基础治疗用药，通过补钙，达到改善骨吸收和骨代谢的平衡。按照我国老年人每日需钙量1000-1200mg计算，除每日饮食供给500600mg夕卜，JSS补充钙500600mgdo常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含钙高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好，刺激性较小。无机钙：a.氯化钙：每日400800mg饭后服。b.碳酸钙每次0.51.0g;23次d0该药在口服钙制剂中作为首选,含钙量高，吸收率好，与牛奶钙吸收率相同，价廉，服用方便。有机钙：a.葡萄糖酸钙：0.42.0g静注；口服每次1.5g;3次d°b.乳酸钙：每次服1.5g;3次d°c.门冬氨酸钙：每次服0.20.4g;3次d°活性钙：是一种可溶性钙盐，生物利用度高。钙尔奇D:每片含元素钙600mg,含维生素D约125U,钙的吸收率较高,每天服12片，即可满足人体对钙的需求。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比，因此，补钙应注意不间断地长期给予均衡剂量，分多次服用，效果较好。2、维生素D（骨活化剂）骨质疏松患者负钙平衡的原因之一是肠道对钙的吸收障碍。具有活性的维生素D能加强肠道内钙磷的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化，促进骨形成；与钙剂合用时，剂量宜小，防止高钙血症的发生。维生素D经肝、肾羟化后形成1z25(OH)2D3为最终活性物质，直接参与骨矿物质代谢。老年人一般维生素D吸收代谢(羟化)功能下降，影响钙的吸收，应适当补充。老年人每日维生素D摄取量为400-800Uo目前临床常用的制剂包括：罗钙全(钙三醇)：罗钙全是具有活性的维生素D(1z25(OH)2D3)z无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.250.5ug0阿法骨化醇(-骨化醇)：阿法骨化醇只需经肝羟化为1,25(OH)2D3,参与骨矿物质代谢，所以肾功能不全者亦可应用。0.51.0ug/d,需长期服用(36个月或更长抗骨质疏松药物1、骨吸收抑制药双瞬酸盐类：双瞬酸盐类是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。能抑制骨吸收,减少骨丢失，并有止痛作用。其作用机制是通过抑制体内破骨细胞活性，使骨转化率下降，从而减少骨质的丢失。其制剂包括：福善美（阿仑磷酸钠第三代二磷酸盐）:阿仑磷酸盐（ALN）能选择性地抑制骨再塑周期中破骨细胞的骨吸收作用，而对成骨细胞无直接的作用。故ALN抑制骨吸收而不抑制骨形成，可促进骨质疏松症患者的骨密度上升。目前临床上应用的阿仑瞬酸钠有10mg片（每日一次口服）和70mg片（每周一次口服）两种。后者服用更方便,对消化道刺激更小,有效且安全，因而有更好的依从性。福善美与食管炎发生有关，福善美应在早晨空腹时以一杯清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食，有助减少食管炎的发生和增加药物的吸收。以下患者慎用或禁用：症状性胃肠道疾病如食管狭窄、贲门失弛缓症和反流性食管炎；服药后不能保持直立位至少30min;低血钙；肾功能不全。嘤来瞬酸（密固达）：5mg天静脉注射;治疗绝经后、男性及糖皮质激素性骨质疏松症，额部骨折后预防骨折；用药前应充分水化，以100mL静脉输注至少15min,要求eGFR>3035mL/min,一般应用23年。本品用药后症状包括：发热（最常见X肌痛、流感样症状、关节痛、头痛，绝大多数出现于用药后3天内。这些症状绝大多数为轻到中度，并在出现不良事件后3天内缓解。降钙素（CT）类：降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，可预防骨量丢失并增加骨量。此外，CT还有较强的镇痛作用，尤其对老年性骨质疏松所致的腰腿痛、骨病引起的骨痛有特效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。一般给药23周后疼痛可缓解，能减少其他镇痛药的用量。其制剂均为天然合成品有：鞋鱼CT（密盖息）:作用最强，特点是生物活性比人降钙素高20-40倍，作用持久,因此是治疗骨质疏松症的理想药物。长期使用降钙素可防止骨矿含量的进一步丢失，并使骨密度有一定程度的增加，而短期使用鞋鱼CT可控制骨质疏松伴随的疼痛。其用法为：降钙素短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50100IU,第2周隔日注射50100IUo降钙素长期疗法：隔日注射50100IU,6个月后改为1周2次注射50-100IUo鞋鱼降钙素鼻喷剂200IUd,每日/隔日一喷。应用降钙素时,少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有引起眩晕、过敏现象。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经前水平，本品用于预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症，能显著地降低椎体骨折发生率。其制剂包括：盐酸雷洛昔芬片：推荐服用剂量为每次一片60mg,每日一次，在一天内任何时间均可服用，无需考虑进餐与否。每日1片雷诺昔芬（6Omg）,能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折的发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。雌激素类药物：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用,收益更大，风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌I血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全，性监测（尤其是乳腺和子宫是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。2、骨形成促进药甲状旁腺激素类似物，以特立帕肽为代表，具有强大的促骨形成的作用，一般认为，其抗骨质疏松作用强于抗骨吸收药物。适用于绝经后、男性和糖皮质激素性骨质疏松症以及高骨折风险患者的治疗。特立帕肽（复泰奥）20g天，皮下注射（注射部位：大腿或腹部），一般疗程1824个月。该药价格昂贵，因此，该类药物一般不作为首选，此药对于骨痛患者也有很好的疗效。使用特立帕肽的过程中，可能会出现头晕、恶心或者低血压，对于患有骨与软组织肿瘤的患者，尤其是恶性肿瘤患者，不建议使用特立帕肽。3、中医药中医理论认为肾主骨、藏精、精生髓营骨、肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。主要有骨碎补总黄酮制剂、淫羊霍苗制剂、人工虎骨粉制剂等骨碎补总黄酮制剂适应证：CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准治疗原发性骨质疏松症、骨量减少，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多。功效：补肾、强骨、止痛。不良反应：偶见口干，便秘，一般不影响继续治疗。注意事项：忌辛辣、生冷、油腻食物；感冒发热患者不宜服用；有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用。淫羊蕾甘制剂适应证：CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准治疗骨质疏松症,症见腰脊疼痛,足膝酸软，乏力。功效：滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨。注意事项：忌食生冷、油腻食物：感冒时不宜服用；高血压、心脏病、糖尿病、肝病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；孕妇禁用。人工虎骨粉制剂适应证：CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善。功效：具有健骨作用。不良反应：未发现明显不良反应，偶见个别患者服药后出现口干。注意事项：服药期间多饮水。4、其他治疗方法光线疗法：紫外线可促进维生素D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。高频电疗:如短波、超短波、微波具有止痛、改善循环的作用。运动疗法：缺乏生理活动可导致失用性骨质疏松症，体育锻炼可刺激骨量增加。一般认为，只有载荷锻炼才对骨有正性效应，而且也能防治负重骨骨量丢失。通过锻炼可改善机体的灵活性和全身情况，降低骨折率。康复措施对骨质疏松症的康复治疗旨在通过发挥肌肉力量对骨质代谢所起的调节促进作用，纠正这类患者常见的驼背畸形。通过康复治疗，防止或减少由于肌力不足而导致的容易跌倒，对已经发生的骨折进行及时的康复治疗，促进恢复。康复练习应根据病人的全身情况特别是心脏功能作出适当的建议，因人而异，切忌千篇一律。1、增强肌力练习提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。2、纠正畸形的练习骨质疏松症患者常出现驼背畸形，在无脊椎骨折时，主要由于疼痛而出现的保护性体位所致。作背伸肌肌力练习，增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受过多的应力，可以牵伸挛缩，缓解部分症状。3、针对某些骨折的康复治疗对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头坏死的机会极高。因此，宜选择早期手术，争取早日下床。总之，骨质疏松需要个体化治疗、防治结合、筋骨并重！参考文献1 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