2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识.docx

2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识摘要随着我国人口老龄化越来越严重，罹患脊柱疾病的高龄（75岁）患者越来越多。对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败因素外，影响术后并发症发生率的关键因素是手术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者耐手术打击能力较差，通过实施加速康复外科（ERAS）减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要。为使更多脊柱外科医生熟悉高龄脊柱ERAS的具体措施，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专家以循证医学为依据，根据现有的临床经验和公开发表的相关资料，通过多次讨论、投票，总结形成了以下共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考。加速康复外科（ERAS）理念是一种基于多学科循证医学证据的围手术期管理策略，旨在通过一系列优化措施减少患者手术应激反应从而加速患者康复及提高患者手术主观舒适度1oERAS的概念最早由HenrikKehlet于1997年提出，目前已广泛应用到心外科、胸外科、普通外科、关节外科手术等外科领域的围手术期管理中2-50随着我国人民生活水平和医疗水平的提高，人口老龄化越来越严重，患脊柱疾病的高龄（75岁）患者越来越多，对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败外，影响术后并发症发病率的关键因素是手术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者普遍存在器官功能减退、合并症较多等问题，手术风险高，耐手术打击能力较差，而高龄患者脊柱退变严重，手术创伤常较大。因此，通过实施ERAS减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要，有必要总结符合我国高龄脊柱融合手术患者的ERAS措施，以指导规范应用ERAS措施提高高龄脊柱融合手术的安全性。为此，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组组织国内相关领域专家以国内外最新的研究进展为依据，结合我国临床实际，经过反复交流和探讨，制订本共识,以期为高龄脊柱融合手术规范应用ERAS措施提供参考。一、共识制订方法由本共识制订工作组通过以enhancedrecoveryafterSUrgery""ERAS"spineOldPatients""agedPatientS""spinalfusion"''高龄脊柱椎体融合术和加速康复外科”等为检索词在PubMedxMedline.SpringerLink、知网（CNKIl万方数据库和维普网等数据库进行广泛检索与回顾，文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究、非随机对照研究、综述，文献排除类型为病例报道，检索截止时间为2022年12月31日。以文献分析为基础，证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准（GRADE）,将证据质量分为高级中级低级3个等级；推荐程度分为强烈推荐和推荐2个等级。邀请北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专业委员会以及护理、营养科等83位专家共同参与草案的修订。经过共识工作小组多次面对面集中线上、线下会议讨论确定推荐意见及强度，最终制订了针对前路颈椎间盘切除减压融合术、前路颈椎椎体次全切除减压融合手术、后路腰椎椎间融合术、经椎间孔入路腰椎椎间融合术、斜外侧腰椎椎间融合术等脊柱常见融合术的ERAS管理方案，供广大同道参考。二、高龄患者脊柱融合术术前评估与优化高龄患者常合并较多基础疾病，除需关注脊柱专科疾病外，还需注意其他脏器功能的评估与改善，尤其是心脏功能、呼吸功能、血栓风险、脑血管及周围血管情况。高龄脊柱手术ERAS管理建议术前完善患者全身的综合评估，有助于发现高风险患者并进行针对性的术前优化6o为客观评价高龄患者对麻醉手术的耐受力及其风险,推荐在门诊建立高龄患者一站式多学科评估、诊疗、预康复与随访中心，并在入院前进行老年综合评估（CGA）与功能优化。高龄患者术前评估仅仅是基础，功能优化才是CGA的主要目标。门诊评估首先应包括对脊柱专科疾病的判断以及对患者一般情况的判断，即需要完善脊柱专科评估及其他学科的评估。同时应了解患者基础疾病情况，对于手术禁忌人群，如脑梗死、脑出血、心肌梗死急性期、严重心律失常等严重心血管疾病患者应建议患者转至相关专科门诊继续进行治疗7o对于短期内身体状况难以优化，手术风险大于获益的患者推荐保守治疗8o对于长期血压、血糖控制不良，贫血、营养较差，有烟酒依赖的患者应劝导其改变不良生活习惯或建议其至相关的专科接受治疗以提高其手术耐受9o具体方法请参照高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估中国专家共识10o三、高龄患者脊柱融合术入院宣教入院宣教是ERAS管理的重要组成部分，不充分的术前宣教可能引起患者的焦虑和恐慌，降低患者对ERAS流程的依从性,而患者对ERAS方案的依从性与术后疗效具有明显相关性11。通过宣教提高患者全程主动参与的积极性可保证方案实施的有效性12-14o宣教不仅应使患者认识到高龄手术的各种并发症风险，同时应保证患者对ERAS流程充分了解。入院宣教由骨科住院医师进行，对于交流、认知有障碍的患者需要家属的积极参与，以提高患者对ERAS措施的依从性和主动性15o重点宣教围手术期ERAS流程，包括视觉模拟评分（VASX疼痛管理方案、术前预康复和术后康复指导以及优化禁食水方案、术后早期进食水时间、术后正确佩戴颈托或腰围以及翻身和起床的方法、下地时间等。获取患者及家属的配合，树立患者自信。推荐意见1建议重点宣教ERAS诊疗流程,要求患者掌握VAS自评方法，术前预康复锻炼内容：包括颈椎前路手术患者在术前进行气管、食管推移练习，腰椎手术患者在术前通过仰卧位五点支撑进行腰背肌锻炼方法。（证据等级：B,推荐强度：强）四、高龄患者脊柱融合术营养管理高龄患者常因为饮食结构单一而导致营养不佳，对于高龄患者，术前营养不良的发生率为20%40%16,围手术期营养不良与术后切口感染、压疮等并发症的发生密切相关17-18o此外，高龄患者术前营养状态良好，但术后低蛋白血症的发生不在少数，这可能是由于患者术后的高分解代谢导致19o因此，对于术前营养状态良好的患者仍有必要进行合理的营养优化提供足够的营养以代偿术后的分解代谢。鼓励摄入富含优质蛋白来源的食物，如鸡蛋、鱼和乳制品，若患者无法通过日常饮食满足蛋白质需求量，则可通过添加乳清蛋白达到目标需求量。传统建议的蛋白质摄入量为0.89gkg-1d-120o然而越来越多的研究表明，高龄人群可能需要更多的蛋白质摄入量来最佳的维持身体功能。因此，建议高龄人群的蛋白质摄入量至少保持为1012gkg-1d-121-23o对于合并慢性疾病如合并衰弱的高龄患者，长期慢性病可能增加能量消耗，建议蛋白质摄入量为1.21.5gkg-1d-121-22o对于术前存在严重营养不良的患者，可将蛋白质摄入量上调至2.0gkg-1d-121-240推荐意见2:推荐高龄脊柱手术患者围手术期进行营养补充，建议高龄人群的蛋白质摄入量至少保持为1.01.2gkg-1d-1,合并长期慢性病患者建议摄入量达到1.21.5gkg-1d-1对于术前存在严重营养不良的患者，可将蛋白质摄入量上调至2.0gkg-1d-1o对于术前存在电解质紊乱的患者进行针对性纠正,同时注意监测患者围手术期生化情况。（证据等级：A,推荐强度：强）五、高龄患者脊柱融合术患者术前禁食水管理传统围手术期管理方案要求术前禁食8h以上，术后禁食水6h以上，易引起患者交感神经兴奋,出现明显的口渴、饥饿、烦躁和焦虑等不适25Jo在长时间的禁食水状态下，患者体内的水分钠盐均减少，血液浓缩，细胞外液量减少，导致血容量偏低，在此状态下进行手术容易出现血流动力学紊乱，发生虚脱甚至休克26o此外，长时间禁食水还会引起引起胰岛素抵抗，导致代谢紊乱，且不利于肠道功能的早期康复27o缩短围手术期禁食水时间有利于减少胰岛素抵抗的发生，减少饥饿等不适感以及手术应激反应9,28o目前我国ERAS临床实践指南中推荐择期手术术前6h禁食，2h前可饮用碳水化合物饮品，总量不超过400ml29-300但是由于高龄患者胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现麻醉期间胃内容物反流和误吸。因此，高龄患者术前应注意是否存在返流误吸的高危因素，以个体化决策术前禁食、禁饮时间。推荐意见3:推荐高龄脊柱手术患者缩短术前及术后禁食水时间，可将术前禁食时间缩短至6h,禁饮时间缩短至2h,术前2h给予200-300ml碳水化合物饮料。但需要注意是否存在反流误吸高危因素，个体化制定术前禁饮时间。（证据等级：B,推荐强度：强）六、高龄患者脊柱融合术超前镇痛脊柱术后，患者常经历中重度疼痛，延长患者下地时间，妨碍患者术后康复，增加住院时间，影响患者术后生活质量。超前镇痛可在手术开始前通过某种手段干扰外周和中枢敏感化，从而预防疼痛扩大、减轻术中及术后疼痛刺激31O此外，超前镇痛可减少或消除人体中枢系统对产生疼痛的记忆，减轻手术创伤刺激后的应激和炎性反应，缓解术后疼痛程度，从而加速高龄脊柱患者术后功能康复时间，并预防术后慢性疼痛的产生以及减少阿片类药物的应用32-34,提高患者术后生活质量。常用非苗体类抗炎药（NSAIDs,如对乙酰氨基酚、布洛芬）类药物用于超前镇痛。此外，Y-氨基丁酸受体激动剂如普瑞巴林、加巴喷丁可通过减少钙通道内流，从而减少五羟色胺，P物质等神经递质释放阻断炎症介质级联放大效应，降低外周痛觉敏感度33o部分长期慢性疼痛的高龄患者可合并抑郁、焦虑等情况，针对此类患者，可在进行疼痛程度评价的同时结合ZUng焦虑及抑郁量表进行评价，对于存在焦虑、抑郁情况的患者可给予心理疏导，不应持续增加镇痛药物剂量35o此外，手术切皮前及关闭切口前通过局部麻醉药进行神经阻滞技术，可有效阻止手术区域传入神经刺激，可减少分解代谢对手术疗效的影响36-37o推荐意见4:对术前长期疼痛患者进行Zung焦虑及抑郁量表评估,以排除心理问题，常规患者推荐术前一日以NSAIDs为基础用药（例如塞来昔布200mg,每日2次）以减少胃肠道不良反应,必要时联用加巴喷丁（1次300mg（证据等级：A,推荐强度：强）七、高龄患者脊柱融合术抗菌药物的使用高龄患者常伴有多种合并症、器官功能及免疫系统等生理机能储备严重衰退以及身体衰弱使得高龄患者术后感染风险明显提高：包括手术切口感染、深部组织感染、泌尿系感染、呼吸道感染等38,术后感染增加患者的住院时间及住院花费，预防性使用抗生素可减低患者感染率的发生39o然而对于脊柱融合手术，目前尚无一个普遍接受的抗菌药物使用的指南，但越来越多的研究表明，术前使用抗菌药物可有效预防术后切口感染的发病率，从而加快患者术后康复时间。推荐意见5:推荐脊柱手术手术日之前不常规预防性使用抗生素，切皮前3060min内给予静脉输注第二代头抱类抗生素如头抱吠辛1.5go对头抱过敏患者可应用抑菌类抗生素克林霉素。若手术时间长于3h或两倍药物半衰期以及估计出血量1500ml,术中可追加1.5g头抱吠辛。术后继续应用第二代头泡预防感染，如无体温升高或明确感染，72h后可不再应用抗生素。（证据等级：A,推荐强度：强）八、高龄患者脊柱融合术麻醉管理1 .麻醉方式选择与麻醉药物应用：高龄脊柱外科患者推荐实施全身麻醉，高龄腰椎及颈椎后路手术患者全身麻醉复合切皮前局部麻醉药切口浸润镇痛（0.5%罗哌卡因+1%利多卡因）有助于增强术中镇痛效应40O全静脉麻醉与全吸入麻醉相比，术后谣妄发生率显著降低。建议应用短效镇静、短效镇痛药物维持麻醉，如丙泊酚及瑞芬太尼，以减轻高龄患者麻醉苏醒期残余镇静、残余阿片类药物对拔管时机的影响。推荐意见6:高龄脊柱外科患者建议采取全静脉麻醉复合局部麻醉药切口浸润镇痛，应用短效镇静镇痛药物维持麻醉。（证据等级：B,推荐强度：强）2 .抗应激与抗炎管理：麻醉手术过程中，疼痛、创伤等伤害性刺激激惹中枢神经系统，以及中枢神经系统激惹后相关的快反应系统和慢反应系统（神经内分泌反应），可导致器官急性损伤。因此，围手术期足够的抗应激管理至关重要。全身麻醉复合双侧竖脊肌阻滞或局部麻醉药切口浸润镇痛，并使用足量的短效阿片类药物以抑制中枢神经系统的应激反应。术中联合应用右美托咪定有助于增强术中抗应激、抗炎以及预防术后澹妄的作用，如果没有禁忌证建议常规给予。有效的抗应激管理可以防止应激性高糖血症，应维持血糖浓度8.33mmolLo充分抗应激下，高龄患者可出现严重循环紊乱，特别是危重、术前合并陈旧性脑梗死、服用ACEI/ARB类药物、心力衰竭等病史患者，麻醉给药前应启动给予预防性缩血管药物，如去甲肾上腺素，并联合目标导向液体管理维持循环稳定，预防低血压导致的全身及脆弱脏器的氧供需平衡失调以及术后急性脏器损伤的发生41o炎性因子的过度释放，会导致术后谱妄/术后认知功能障碍、慢性疼痛及血栓形成。因此，手术开始前可预防性给予糖皮质激素（甲泼尼龙12mg/kg乌司他丁（5000U/kg）以减轻炎性反应相关的术后并发症发生42推荐意见7:术中强化抗应激管理、实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物维持脏器灌注压及氧供需平衡和预防性抗炎管理，以加速术后康复进程。（证据等级：B,推荐强度:强）3 .循环、脏器保护与容量管理：在有效抗应激以及抗炎管理下，高龄脊柱患者术中极易出现循环紊乱，可采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物维持脏器灌注压力在术前基线血压±10%,心率在术前基线心率士20%,维持全身及脆弱脏器的氧供需平衡。如果脏器灌注压力得到维持的情况下，仍然存在全身及脆弱脏器氧供需失衡（动脉血乳酸浓度2.0mmol/L,脑氧饱和度60%),应从肺功能、血红蛋白(Hb)含量、心率、每搏量等氧供指标及血乳酸/上腔静脉血氧饱和度和脑氧饱和度等全身及脏器氧供需平衡指标进行综合分析，并可借助功能性血流动力学监测和(或)TTETEE监测实施精准的闭环循环管理策略以预防围手术期心、肺、脑部重大并发症。应实施精准脑保护策略以确保高龄患者术毕意识快速恢复，并降低术后谴妄的风险。这些策略包括：(1)给予充分抗应激与抗炎管理；(2)维持术中血压在术前基线血压至基线血压120%以上;(3)常规给予镇静深度监测，并维持BlS指标在偏高一侧(50-60分)，如果具备条件强烈建议监测脑氧饱和度，并维持其大于60%,防止大脑氧供需失衡；(4)围手术期避免给予抗胆碱药物和苯二氮草类药物，以降低术后谑妄的发生风险。应实施精准肺保护策略以确保高龄患者术毕能够快速拔管。这些策略包括：(1)实施肺保护性通气策略；(2)实施GDFT联合预防性缩血管药物防止静水压型肺水肿，给予积极抗应激及抗炎管理以预防渗透性肺水肿;(3)优化心肺协调性功能，防止左心室舒张型心力衰竭发生；(4)术中给予短效镇静、镇痛药物，实施麻醉镇静深度监测确保患者术毕呼吸动力的快速恢复。容量管理方面，液体类型首选晶体液，有效循环血容量减少时可适当使用胶体液补充。对于术前合并低蛋白血症的高龄脊柱外科患者，建议优先补充白蛋白溶液进行液体复苏。肾功能受损患者需避免使用羟乙基淀粉溶液。推荐意见8:在有效抗应激及抗炎管理下，采用目标导向液体管理联合预防性缩血管药物维持脆弱脏器灌注压力在术前基线血压土10%o在全身及脆弱脏器氧供需平衡相关指标监测下，维持全身及脆弱脏器的氧供需平衡,实施精准的闭环循环、容量管理策略。建议采用精准脑保护策略以确保高龄患者术毕意识的快速恢复，降低术后急性脑卒中及术后澹妄的发生；采用精准肺保护策略以确保高龄患者术毕快速拔管。（证据等级：A,推荐强度：强）4.术中血液管理：抗纤溶药物如氨甲环酸可减少围手术期输血，推荐手术开始前30min-1h内静脉输注氨甲环酸1520mg/kg43-44o当高龄患者术中Hb为70100g/L时，建议实施个体化输血策略，综合考虑动脉血氧饱和度（SaO2心功能和氧耗三方面因素，以维持全身及脆弱脏器氧供需平衡。对于术中预计出血量达到总血容量10%或400ml的高龄患者推荐常规实施自体血液回收，以节约用血。术中大量出血时，可在出凝血功能指标监测下（如血栓弹力血流图，TEG）,按需补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆及血小板以实施个体化出凝血管理。推荐意见9:高龄脊柱外科患者手术开始前预防性给予抗纤溶药物-氨甲环酸1520mg/kg,对于术中预计出血量达到总血容量10%或400ml的患者推荐常规实施自体血液回收。术中出现大出血时，建议根据患者术前心功能状况制定个体化输血策略，并根据TEG实施个体化出凝血管理。（证据等级：A,推荐强度:强）5 .术中体温管理：维持体温正常是保证机体内环境稳态的重要措施。术中低体温抑制患者的凝血功能，增加术中输注异体血、增加患者应激反应,术后苏醒时间延长、术后寒颤、切口感染及术后肺炎的风险45-46Jo高龄脊柱外科患者，由于自身体温调节功能减退、特殊体位及全身麻醉对体温调节中枢的抑制作用，术中极易出现严重低体温。因此术中应常规监测体温并实施主动保温措施,如室内温度调节至24,输注加温的液体和血液制品，给予体表热风机保温措施等，维持患者的鼻咽温在36。（:以上47,以减少患者术中应激反应，达到术后快速康复目的。推荐意见10:高龄脊柱外科患者极易出现术中低体温，术中应常规实施体温监测和主动保温措施，使用多模式保温措施维持鼻咽温在36OC以上。（证据等级：B,推荐强度：强）6 .全身内环境维护：临床常用的内环境快速评价指标包括：PH值、酸碱平衡、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、电解质、血乳酸、血糖、TEG.心肌肌钙蛋白（cTn氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP胱抑素C等指标。血气分析可反映患者肺功能、酸碱平衡、电解质及全身氧供需平衡状态。血糖水平可反映术中抗应激管理的效果，如术中抗应激措施不足，即使血流动力学参数在正常范围内，也可能发生应激性高糖血症。生物敏感标记物，如心肌梗死4项、胱抑素C可早期预警心功能衰竭、急性心肌损伤及急性肾损伤，如果发现异常应尽早寻找病因并给予积极干预，以防止术后脏器重大并发症的发生，为患者术后快速康复创造条件。因此高龄脊柱外科患者应加强术中内环境监测与早期诊治。推荐意见11高龄脊柱外科患者应加强内环境指标监测并及时给予早期诊治，为术后快速康复创造条件。（证据等级：A,推荐强度：强）7 .术中低阿片多模式镇痛管理策略术中疼痛的来源,主要来自切口疼痛。切口痛可通过以局部麻醉药为主的外周竖脊肌神经阻滞或者局部麻醉药切口浸润镇痛联合患者自控静脉镇痛和NSAIDs药物实施低阿片多模式镇痛策略。腰椎及颈椎后路手术关闭切口前行筋膜阻滞及皮下注射05%罗哌卡因÷1%利多卡因进行局部麻醉，有助于降低术后疼痛强度和疼痛时程。高龄患者对阿片类药物敏感度高，极易导致阿片相关的呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等风险。因此，选用对呼吸抑制较轻的Kappa受体激动剂，通过低剂量、每小时多次患者自控镇痛（PCA）,每小时总量设限以及早期的呼吸监测以确保高龄患者术后急性镇痛的安全。推荐意见12:强烈建议高龄患者实施低阿片多模式镇痛策略，建议腰椎及颈椎后路手术关闭切口前行筋膜阻滞及皮下注射0.5%罗哌卡因+1%利多卡因进行局部麻醉，患者自控静脉镇痛推荐采用Kappa受体激动剂，优化镇痛泵设置参数并加强监测以预防阿片类药物相关的不良反应。（证据等级：A,推荐强度：强）8 .高龄患者脊柱外科患者苏醒期及麻醉后恢复室（PACU）管理：高龄患者对麻醉药物的代谢能力减弱，苏醒期易因残余麻醉药物作用导致苏醒期及拔管延迟。术中给予短效镇静镇痛药物、实施脏器保护策略、积极抗应激、抗炎及循环容量管理等策略，均是加速手术麻醉快速苏醒和拔管的有效措施。高龄患者术毕可在术间或者PACU拔管，但源于高龄患者中枢神经系统自身调节功能在麻醉苏醒后仍然恢复滞后，因此将患者从术间转运至PACU应持续进行动脉血压监测和心电、脉搏血氧饱和度监测，必要时持续给予缩血管药物支持以维持血压在基线血压水平，采用氧气瓶给予持续通气支持或者鼻导管吸氧以确保运送途中脉搏血氧饱和度在95%以上。对于拟在PACU拔管的患者,主管麻醉医师应该向PACU主管医师仔细交代患者术前合并疾病及术中情况，并加强拔管期的管理。PACU内应加强对高龄患者意识、呼吸、循环、体温、急性疼痛、恶心呕吐、尿量、引流和出血量等指标监测，对发现的早期异常应及时诊治。当Aldrete评分达到9分以上时将患者送回外科病房，对暂时不能达到出室标准的高龄患者可送到外科ICU作进一步观察与治疗。推荐意见13:高龄患者应加强麻醉苏醒期管理，即使拔管后，高龄患者的中枢神经系统自身调节功能恢复滞后，因此路途运送以及PACU应强化监测和管理,并对PACU的早期异常进行诊治。（证据等级：B,推荐强度：强）九、高龄患者脊柱融合术护理1.麻醉前护理工作涪B分高龄脊柱疾病患者因活动功能受限而较长时间处于静止/卧床状态，并且常合并衰弱和多种慢性疾病，术前普遍存在多重护理风险，包括日常生活活动能力缺陷、皮肤压力性损伤、跌倒、坠床及误吸高风险等10x48o手术室护理团队参与老年患者术前管理，不仅有利于保持护瓒艮务的连续性，还可通过术前访视了解老年患者的一般状况和特殊需求，并提供有针对性的讲解和教育，缓解术前焦虑，改善手术体验49-510如高龄脊柱患者的照护者在场，应鼓励其参与术前管理。照护者是活跃在患者家庭内外的非医疗成员，为失能或患有慢性疾病的老年人提供基础或专业的照护52o照护者对诊疗的认识及配合程度有利于ERAS方案的推进53o手术室/麻醉护理团队术前管理的主要内容包括：（1）高龄患者多有听力或视力下降、认知障碍，脊柱疾病影响其点头和书写动作，术前需评估这些阻碍手术室、麻醉护理团队与老年患者有效沟通的因素；(2)高龄脊柱疾病患者术中皮肤压力性损伤、低体温、静脉炎等护理风险较高，术前应评估影响因素，必要时应与病房护理团队沟通，提前给予预防措施；(3)患者的个性化护理需求，包括对手术室和PACU环境与工作流程相关知识的需求、尿失禁导致失禁性皮炎的护理需求、已留置管路的管理、义齿/助听器/眼镜的管理、心理护理需求等；(4)依据护理风险和患者个性化需求，为患者制订护理计划，并为患者及照护者讲解相关护理措施。高龄患者多伴有一定程度的认知功能减退，可通过视频、图片、肢体动作等多种方式进行患者宣教54-55o推荐意见14:手术室护理团队在充分回顾老年综合评估结果的基础上，术前一日至病房床旁评估高龄脊柱疾病患者手术过程中和麻醉苏醒期的护理风险及护理需求，制订初步护理计划，并为患者及照护者讲解相关护理措施。(证据等级：B,推荐强度：强)2.术中体位，预防压疮：优质的术中体位摆放不仅是保证患者术中安全的重要措施同时也直接关系到术中的出血控制，不同的手术方式需要不同的体位摆放。颈椎前路手术患者采取水平仰卧位，对于脊髓压迫严重、椎管侵占率高的患者，应在轻度镇静状态下摆放体位，使颈椎置于中立位，避免过伸56Jo颈椎后路手术患者采取俯卧位，Mayfield头架固定颅骨，保证头在身体最高位，上身抬高20。30。，腹部悬空避免受压,以降低椎管内静脉丛压力减少术中出血57腰椎后路手术均采取俯卧位，因腰椎手术一般范围较广，手术时间较长，原有体位改变，可导致眼部受到直接机械性压迫，造成眼压升高造成视神经缺血，导致视力下降甚至失明。同时腹部受压导致下腔静脉回流不畅，椎旁静脉回流增加，造成呼吸、血流循环障碍、皮肤压力性损伤、神经系统损伤等症状；因此摆放体位时应注意避免眼部受压，同时使胸腹部悬空，避免胸腹部受压影响呼吸和大血管循环，同时降低椎管内静脉丛压力以减少出血58-59o可根据患者躯干宽度及长度采用改良的体位条形喑喔垫或琼脂垫对受力位点进行保护在避免压疮的同时减少手术患者血流变化影响，降低术中出血量，减少体位并发症，有助于提高手术时护理质量59o此外俯卧位脊柱手术患者术中皮肤压力性损伤的发生率可高达23%60,高龄患者多合并营养不良、活动能力缺陷、失禁性皮炎等，是皮肤压力性损伤的高风险人群61-62JO高龄脊柱患者手术和麻醉苏醒期可能出现的皮肤压力性损伤类型有术中获得性压力性损伤和器械相关压力性损伤。术中获得性压力性损伤指术后48-72h出现并与手术部位有关的任何与压力相关的组织损伤（表现为指压不变白的红斑、皮肤变紫色或水疱等高风险部位有额面、下颌、前胸部、髓崎、膝部等。器械相关压力性损伤指器械直接或间接接触皮肤，形成局部压力使表层与深层组织相互挤压变形而发生的压力性损伤63o在术中和麻醉恢复室中，可导致器械相关压力性损伤的医疗器械和非医疗器械有各类面罩、导管和引流管、支撑和固定装置、监测装置、局部压迫和深静脉血栓预防装置、假肢和矫形装置、院内家具、腕带、医护人员掉在床上的物品等64o手术和麻醉苏醒期预防皮肤压力性损伤的主要措施包括预防性应用辅料和减压垫进行保护性干预，关注受压点局部结构,正确安置体位，维持适宜的皮肤温度并保持干燥，术中加强巡视，在手术操作和患者允许的情况下每2小时对受压部位进行评估和适当调整，术后对受压部位进行减压等65o推荐意见15:不同的脊柱手术方式需要不同的体位摆放，但均需要保证固定正确、牢靠，以保证手术安全以及出血控制，并避免身体突出部位受到压迫。综合评估导致高龄脊柱患者皮肤压力性损伤的因素，特别关注高风险部位：额面、下颌、前胸部、髓崎、膝部等。提前采用多种保护性干预措施,术中每2小时对受压部位进行评估，采用专用敷料和减压垫进行预防性皮肤保护，预防高龄脊柱外科患者皮肤压力性损伤的发生。（证据等级：B,推荐强度：强）3.预防静脉输液相关并发症:高龄脊柱手术患者存在多种静脉输液相关并发症的风险，主要包括血管穿刺失败、输液相关静脉炎和外渗、静脉留置针脱出等。高龄是影响外周静脉血管通路穿刺成功率的主要危险因素，一项多中心队列研究结果提示，随着患者年龄的增加，穿刺成功率显著下降66o年龄60岁、合并糖尿病等慢性疾病、血管和皮下组织的变化、术中输注血管刺激性大的药物是导致输液相关静脉炎、输液外渗的患者因素和化学因素67o术中更换体位、麻醉苏醒期躁动均可导致静脉留置针脱出。美国静脉输液治疗标准中推荐选择上臂静脉进行穿刺，采用近红外光技术、血管超声等血管可视化设备提高外周血管穿刺成功率。术中需持续评估穿刺肢体，外周静脉留置针建议保留时间不超过96h,拔除外周静脉留置针后监测穿刺部位48h68o推荐意见16:依据手术体位和给药需求，选择上臂适当部位留置外周静脉血管通路，并采用血管可视化设备提高外周血管穿刺成功率。术中加强巡视，及时发现输液外渗、静脉炎、留置针脱出等并发症。（证据等级：B,推荐强度：强）4.术中眼部护理:脊柱手术后围手术期眼部损伤的发生率明显高于其他非眼科手术患者的发生率69,视力丧失是最严重的眼部并发症70O高龄患者发生脊柱手术后围手术期眼部损伤的主要诱因包括合并缺血性视神经病变、术中俯卧位和侧卧位71o脊柱手术应在快速诱导后、气管插管前就进行眼睑遮挡，以降低角膜外伤的风险；采用医用胶带粘贴可保证眼睑闭合，不可使用油性软膏封闭眼睑；俯卧位脊柱手术中应适当使用头枕，以保证患者眼球不直接受压；术中需定期评估患者上下眼睑是否对位及眼睑闭合的效果等72o推荐意见17:依据患者体位和手术预期时间，选择适当的方法遮挡眼睑,以降低角膜外伤的风险。在手术过程中定期检查上下眼睑是否对位及眼睑的遮挡效果。（证据等级：B,推荐强度：强）5.高龄患者脊柱融合术术后病房护理:高龄脊柱术后病房护理重在继续监测患者生命体征变化及提早防治术后并发症。病房内心电监测可持续6-24h,早期停止心电监护有利于患者早期下地活动和增加患者休息质量,但术后应间断监测患者生命体征变化、疼痛、引流液情况等。术后褥疮是增加患者住院时间，增加患者住院花费的原因之一73o褥疮的发生原因可分为内部因素和外部因素。长期卧床和免疫力低通常是最重要的原因74o对于高危患者，需要及时为患者更换舒适的衣物和被褥，减少皮肤与这些的摩擦；体重较大的患者需要制定适合其自身的翻身、侧卧等计划。对于免疫力较差的患者应加强锻炼提高免疫力，同时积极治疗糖尿病等基础疾病，保证患者的营养供应和饮食的多元化，充足的营养物质的补充有利于提高免疫力75o高龄患者肺功能相对较差，更易出现肺部感染相关并发症，科学的术后护理辅助患者早期下地活动有利于预防术后肺部感染的发生76o术后在恢复进食前对患者的吞咽能力进行评估，进行口腔护理，患者教育，喂养等可有助于降低误吸的发生。术后疼痛可使患者出现浅快呼吸，无法用力咳嗽咳痰,从而导致低氧血症、高碳酸血症、肺炎、肺不张等。良好的疼痛控制和鼓励咳嗽也有利于防止术后肺炎的发生771推荐意见18术后护理工作重在监测患者生命体征变化及早期识别和及时处理麻醉和手术后并发症，以降低患者的发病率和死亡率。高龄患者术后重点监测心肺功能及神经系统，同时注意及时评估患者的吞咽能力、活动能力帮助患者早期进食及下地活动以减少相关并发症的发生。（证据等级：B,推荐强度：强）十、高龄患者脊柱融合术术后血栓预防术后静脉血栓是常见的高龄脊柱术后并发症，建议患者术后当天进行床上下肢功能锻炼，术后早期下地以减少术后下肢静脉血栓发生。物理预防包括逐级加压袜、间歇充气加压装置和足底加压泵，对于Caprini评估为高风险以上的患者，可皮下注射预防剂量的低分子肝素，应在术前12h停用和在术后24h后开始应用。对于已经发生的术后下肢静脉血栓，注意抬高患肢，避免按摩以防止血栓脱落引起肺栓塞等并发症。下腔静脉植入滤器可在一定程度上减少血栓脱落再栓塞风险78o具体围手术期静脉血栓栓塞症防治方法请参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识79Jo推荐意见19:术后建议当天即进行床上下肢功能踝背功能锻炼，术后早期下地以减少术后下肢静脉血栓发生龙t于术后血栓高风险患者推荐术后24h后应用低分子肝素,对于已经发生的术后下肢静脉血栓,注意抬高患肢，避免按摩以防止血栓脱落。（证据等级：B,推荐强度：强）十一、高龄患者脊柱融合术术后胃肠道管理术后恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适是脊柱手术术后常见并发症，降低患者手术体验感并会影响患者进食，进而延长患者术后康复进度。对于高龄手术患者，术后恶心呕吐（PONV）的高危因素包括：女性、不吸烟、手术方式（例如胆囊手术、腹腔镜手术、妇科手术、中耳手术既往PONV史或晕动病症史、使用阿片类药物镇痛。对合并12个以上恶心呕吐高危因素的高龄患者,根据ERAS理念，麻醉手术前可预防性经静脉给予地塞米松510mg,5-羟色胺受体拮抗剂，术后实施低阿片多模式镇痛方案以节约阿片药物用量。如果患者术后仍然出现PONV时，应给予不同作用机制的止吐药物进行补救治疗。此外，术后早期恢复经口进食，可降低胃肠道不适发生率。高龄患者脊柱术后2h无恶心呕吐，可鼓励患者口服常温流质食物，进食量不超过200ml,初次进食4h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量，并在术后第2日晨恢复正常饮食。推荐意见20:术前应对恶心呕吐风险进行评估,针对合并12个恶心呕吐危险因素的高龄脊柱患者，建议预防性给予地塞米松与5-羟色胺受体拮抗剂。术后2h时开始少量进食流食，若无吞咽困难等并发症可在术后第2日晨正常进食。（证据等级：A,推荐强度：强）十二、高龄患者脊柱融合术术后疼痛管理术后疼痛会造成患者焦虑、恐慌，增加了患者的应激反应，延缓术后康复锻炼质量，且发展成慢性疼痛的风险提高。传统脊柱手术术后镇痛方案多以阿片类药物为基础，术后胃肠道不良反应发生率较高，影响患者术后进食，妨碍患者的术后快速康复。良好疼痛管理不仅可减少患者应激反应,减少并发症，加快术后康复时间，改善手术疗效，而且对患者长期预后也大有裨益。高龄脊柱ERAS术后疼痛管理应使用多模式镇痛和阶梯化镇痛,通过镇痛药物联合使用不同种低于常规剂量的镇痛药可减轻各种镇痛药物的副作用并减少阿片类药物的使用，以减少镇痛药物相关并发症80-81oPCA:PCA是实施术后患者个性化镇痛的重要措施，高龄脊柱患者术后通常采用静脉给药途径，传统静脉PCA的常用药物主要是强效阿片类镇痛药，其应用可导致高龄患者的呼吸抑制、胃肠道不良反应、血压和心率下降及尿潴留发生率增加，使用时必须谨慎，建议不用背景输注剂量，只用可达到镇痛效果的最小单次剂量。术后应根据患者疼痛程度调整用药采用VAS进行评估建议VAS为13分时可单独应用NSAIDs或普瑞巴林；VAS为46分时，联合应用NSAlDs+普瑞巴林或弱阿片类药物曲马多等；VAS>7分时考虑阿片类药物如哌替咤、羟考酮等（根据需要每3小时5mg）,可联合静脉输注NSAIDs820推荐意见21:高龄脊柱手术术后疼痛管理为多模式、预防性、个体化镇痛原则，根据患者疼痛程度选择适合用药，建议VAS为13分时可单独应用NSAIDs或普瑞巴林；VAS为46分时，联合应用NSAIDs+普瑞巴林或弱阿片类药物曲马多等；VAS:>7分时考虑阿片类药物。（证据等级:B,推荐强度：强）十三、高龄患者脊柱融合术后管路管理术后长时间尿管留置将增加患者术后泌尿系感染和手术部位感染风险83-84,尿管留置尤其会增加男性患者不适感，影响早期康复锻炼85o高龄脊柱患者术后可于24h内拔除尿管对于既往有前列腺疾病的患者，术后出现尿潴留风险较高，可适当延长拔尿管时间至48h后。对于拔除尿管后出现排尿困难的患者，在热敷、心理治疗，盆底功能锻炼，5-od丕原酶抑制剂类药物治疗无效情况下，可临时导尿。术后留置引流管的主要目的是减少脊柱后路手术术后硬膜外血肿及颈前路切口内血肿的发生，尤其是颈椎前路术后血肿发生会增加窒息风险，增加死亡率86o建议高龄脊柱术后常规放置引流管并注意通畅引流，但术后长时间留置引流管也增加了导管源性感染的风险87-88IO早期拔除引流管可减少导管相关并发症的同时提高患者的舒适度。对于术后引流液较多或存在脑脊液漏的患者可延长引流管留置时间，并做好伤口局部护理,避免手术部位感染，同时注意监测患者引流液的性质，如为鲜血性液体，注意监测患者血色素变化，如为清亮液体，注意是否存在脑脊液漏，监测患者是否出现头晕、头痛、恶心呕吐等症状。患者持续引流较多时，应同时注意患者血清离子变化，改善患者营养状态，治疗低蛋白血症，纠正离子平衡。推荐意见22:高龄脊柱手术后24h内拔出导尿管，对于既往有尿潴留、大小便失禁病史、合并前列腺疾病可适当延长拔出尿管时间。脊柱手术术后引流液50ml/24h时拔除引流管，对于出现脑脊液漏的患者,可延长至57d拔除引流管。（证据等级：A,推荐强度：强）十四、高龄患者脊柱融合术术后早期下地活动高龄脊柱患者多存在病史时间长，神经根及脊髓压迫症状重的特点，术前活动能力显著降低。传统脊柱术后康复主张患者拔除引流管后下地活动，延长卧床时间增加术后下肢静脉血栓及术后肺炎的发生，不利于患者术后的早期康复。术后早期功能锻炼是ERAS的基石，术后早期下地活动不仅能防止肌肉萎缩、促进生理功能的早期恢复，还有利于降彳氐术后疼痛以及术后并发症的发生，缩短患者住院时间。具体措施由护理人员辅助患者术后下地离床活动，并逐渐增加下地活动时间。对于有下肢无力、下地困难的患者应先进行床上功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高等运动。高龄患者合并衰弱风险较高，术后早期活动注意预防跌倒，必要时转至康复科进行转移训练或在下肢辅助机器人辅助下进行下肢训练。颈椎后路手术术后功能锻炼应集