2023高血压合并冠心病患者的血压管理.docx
2023高血压合并冠心病患者的血压管理高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且二者常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷降低心脏事件风险。因此，为高血压合并冠心病患者设置适宜的降压目标，优化降压策略是预防心血管事件再发的关键。一、高血压合并冠心病患者的降压指标结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家讨论建议：高血压合并冠心病患者血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至130/80mmHg,不推荐舒张压降至低于60mmHg,静息心率宜控制在5560次/min。二、高血压合并冠心病患者的血压管理1 .非药物治疗非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括。(1)饮食干预合理平衡膳食，限制钠盐摄入，并彻底戒酒，肥胖患者应积极减重。(2)运动干预运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡的风险。但是对于合并冠心病的高血压患者，由于不适当的运动有诱发心肌缺血的风险，因此，高血压合并冠心病患者的运动干预方案需谨慎。对于存在血压未控制等高危因素的患者，运动干预前建议由临床医师进行评估。(3)心理干预高血压合并冠心病的患者多存在精神紧张，且伴有焦虑的情绪。建议对患者进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。对于部分症状严重者，建议患者于专业医疗机构就诊。(4)戒烟干预戒烟可以使血压水平降低，并可以降低心血管疾病的风险，因此对于合并冠心病的高血压患者，强烈建议患者戒烟。戒烟过程中，如戒断症状明显，可以应用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等药物进行干预。2 .药物选择(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。(2)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ARB通过阻断血管紧张素111型受体发挥降压作用。研究显示，ARB可降低高血压合并冠心病患者心血管事件的发病风险。ARB类药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。(3)受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者。(4)钙离子通道阻滞剂(CCB)适用于高血压伴稳定型心绞痛患者，也适用于高血压合并冠心病患者。(5)利尿剂适用于合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者。(6)醛固酮受体拮抗剂适用于高血压合并冠心病伴IL'力衰竭的患者，尤其是已接受ACELB受体阻滞剂以及利尿剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全的患者。(7)单片复方固定制剂CCB具有抗心绞痛效果，而ACEI/ARB可以改善冠心病患者降压治疗的预后，以ACEI/ARB为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病患者治疗的优选联合方案。研究表明，小剂量长效二氢叱嚏类CCB+ARB初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率，因此CCB÷ACEIARB的复方固定单片是一种优先推荐。三、冠心病不同亚型患者的血压管理1 .稳定型冠心病患者的血压管理对于稳定性冠心病患者,推荐的降压目标为140/90mmHg,如能耐受,可降至130/8OmmHg。降压药物应首选受体阻滞剂或CCB,如合并陈旧性心肌梗死、左心室收缩功能障碍者，首选ACEI和受体阻滞剂。2 .急性冠状动脉综合征患者的血压管理对于急性冠状动脉综合征患者，推荐急性期降压目标为140/90mmHg,稳定期降压目标为130/80mmHg,应注意舒张压不宜降得过低。降压药物应首选受体阻滞剂或ACEIARBo3 .冠心病合并心力衰竭患者的血压管理对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为130/80mmHg推荐应用ACEI/ARB,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缴沙坦。四、特殊冠心病人群的血压管理1 .合并糖尿病的冠心病患者的血压管理合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为130/80mmHg且12070mmHgo首先考虑使用ACEI或ARB;如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。2 .合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的降压目标：无/少量蛋白尿者为140/9OmmHg,明显蛋白尿者为130/8OmmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。3 .合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。4 .老年冠心病患者的血压管理6579岁的老年人,血压目标值是140/90mmHg,如果能耐受应130/80mmHg;80岁的老年人，血压目标值为150/90mmHg且舒张压不宜降至60mmHgo药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。总之，建立适宜的降压目标并接受优化的降压策略进行血压控制，对于最大程度减少高血压合并冠心病共病患者心血管事件再发风险、改善其心血管结局具有重要意义。
