ES-CPG非重症监护环境下院内成人患者高血糖的管理（完整版）.docx

ES-CPG非重症监护环境下院内成人患者高血糖的管理(完整版)摘要背景成年糖尿病患者或新发现的高血糖症患者占非危重病住院患者的30%以上。在缺乏明确的血糖管理方法的情况下，这些患者出现不良临床结局的风险增加。目标审查和更新2012年非重症监护环境下住院患者高血糖管理:内分泌学会临床实践指南(2012ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSettings:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline)，并针对糖尿病或非危重住院患者或新发现的或应激诱导的高血糖的目标人群解决新出现的特定领域问题。结果专家组就医院血糖管理的10个常见特定领域达成一致，并就此提出了15项建议。本指南包括：针对医院使用新兴糖尿病技术的有条件建议，包括持续血糖监测和胰岛素泵治疗；餐食胰岛素给药、糖皮质激素和肠内营养相关高血糖的胰岛素方案；非胰岛素治疗的用途。就术前血糖测量、适当使用校正性胰岛素和医院糖尿病自我管理教育相关问题提出建议。针对糖尿病患者术前使用高热量饮料提出有条件的建议。结论这些建议是基于对重要结局指标、实用性、可行性以及患者价值和意愿的考虑。这些建议可用于推进系统改进和这类常见住院患者的临床实践。推荐小结问题1对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者,是否应使用连续血糖监测(通过确认性护理点血糖监测来调整胰岛素剂量)VS.床旁毛细血管血糖监测？推荐1.1对于因非危重疾病住院且低血糖风险较高的接受胰岛素治疗的成人，建议在有资源和培训的医院环境中，使用实时连续血糖监测(CGM)和确认性床旁护理点血糖(POC-BG/bedsidepoint-of-carebloodglucose)监测进行胰岛素剂量调整，而不是单独进行护理点血糖(POc-BG)检测。(28)评论在无法使用CGM的医院血糖(BG)水平可继续监测,并选择POC-BG检测作为替代方案。被确定为低血糖高危患者包括但不限于以下标准：年龄65岁；BMI27kgm2;胰岛素每日总剂量0.6单位kg;有3期慢性肾病(肾小球滤过率估计值60mL/min/1.73m2)、肝功能衰竭、脑血管意外、活动性恶性肿瘤、胰腺疾病、充血性心力衰竭或感染病史；最近或当前住院期间发生的用药前低血糖或低血糖病史；无症状低血糖。本建议不适用于CGM可能不准确的情况，包括：大面积皮肤感染灌注不足或低血容量患者正在接受血管活性或升压治疗的患者某些药物可能导致连续血糖监测读数不准确（如对乙酰氨基酚4g天、多巴胺、维生素U羟基版）。问题2对于因接受糖皮质激素治疗的非危重疾病住院的高血糖症成人（伴有或不伴有已知糖尿病），是否应使用NPH（中性精蛋白哈格多恩）胰岛素方案vs.基础+餐食胰岛素方案？推荐2.1对于因非危重疾病住院并在接受糖皮质激素（GCS）治疗时出现高血糖的成人患者，建议采用中性精蛋白哈格多恩（NPH）胰岛素或基础餐食胰岛素（BBIbasalb。IUSinSillin）方案进行血糖管理。（28）评论基于NPH的方案可能包括分剂量给予NPH（含或不含餐食胰岛素），这取决于特定GC的给药时间、药代动力学和的频率。如果患者已经在BBI治疗方案中，可将NPH胰岛素联合至BBIeGC相关高血糖患者的管理需要持续的血糖监测，并调整胰岛素剂量。当GCS剂量逐渐减少或突然中止时,所有治疗都需要保护措施以避免低血糖。问题3对于因非危重疾病住院接受泵治疗的成人糖尿病患者持续皮下胰岛素输注泵治疗是否应继续，vs.过渡到定期皮下胰岛素治疗？推荐3.1对于因非危重疾病入院前使用胰岛素泵治疗进行糖尿病管理的成人患者，在有胰岛素泵治疗专业人员的医院，建议这些患者继续接受胰岛素泵治疗，而不是内改为皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBl)治疗。在无法获得专业知识和支持的情况下，建议预期住院时间(LoS/lengthofStay)超过1至2天的患者在停用胰岛素泵前过渡至计划皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)。(2OO)评论不适合住院使用胰岛素泵的患者包括：意识水平受损无法适当调整泵设置重大疾病(重症监护室护理)糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。任何会干扰患者安全自我管理胰岛素泵设备的能力的患者状况变化都需要移除并过渡到SC治疗(表3)o住院期间必须提供用品(由患者或患者家属提供)。入院时可能需要调整基础率。如果使用混合闭环胰岛素泵治疗的患者符合与独立于CGM设备使用胰岛素泵治疗的患者相似的标准，则他们可以在入院时继续接受这种治疗,只要CGM和胰岛素泵能够在不受医院诊治干扰的情况下工作。如果CGM出现故障或从患者体内取出，只要仍符合在医院使用泵的基本标准，胰岛素泵就可以恢复为手动模式。医院需要制定政策和程序，包括患者的知情同意书和标准化医嘱集，以及了解胰岛素泵治疗的医务专业人员的专业知识。除任何手术操作外，这些政策和程序应包括MRI、CT或其他成像检查期间胰岛素泵设备管理的信息。问题4对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，出院前是否应提供住院糖尿病教育vs不提供？推荐4.1对于因非危重疾病住院的成年糖尿病患者，建议将住院糖尿病教育作为全面糖尿病出院计划流程的一部分，而不是不提供住院糖尿病教育。(2O)评论住院糖尿病教育最好由糖尿病护理和教育专家(DCESdiabetescareandeducatiOnSPeeialiStS)提供。在DCES的可用性有限的情况下，DCES可以通过提供培训和支持，作为专门负责提供住院糖尿病教育的医务人员(如护士、药剂师、营养师等)的资源。理想情况下，DCES应为认证的糖尿病照护和教育专家，和/或持有委员会认证的高级糖尿病管理证书，或致力于获得其中一项认证。全面的糖尿病出院规划流程，包括:糖尿病生存技能教育和验证门诊糖尿病自我管理教育和支持的转诊糖尿病照护随访预约的安排确保出院后获得糖尿病自我管理所需的药物和用品。在人员有限的情况下，提供糖尿病教育的医务人员可以优先考虑以下患者进行教育：对有再次入院高风险的患者因糖尿病相关问题入院的患者新诊断出患有糖尿病或新开始使用胰岛素。问题5.对于正在接受择期手术的成人糖尿病患者，是否应将事先确定的(某个)术前血糖和/或血红蛋白AlC水平作为治疗目标？推荐5.1对于接受择期手术的成年糖尿病患者，建议将术前血红蛋白A1c(HbAlC)水平V8%(63.9mmolmol)和血糖(BG)浓度设定为100-180mg/dL(5.6至10mmolL)o(2OOO)推荐5.2对于正在接受择期手术的成年糖尿病患者，当将血红蛋白A1c(HbAlC)靶向至V8%(63.9mmolmol)不可行时，建议将术前血糖(BG)浓度靶向至100-180mg/dL(5.6至10mmolL)o(2O)评论这些建议仅适用于计划接受择期手术的患者，对这些患者而言，留出时间实施针对术前HbAIC或BG水平的治疗是合理的。术前1至4小时血糖浓度应在100至180mg/dL(5.6-10mmolL)的目标范围内。应考虑可能影响HbAlC水平的因素，如：贫血血红蛋白病慢性肾衰竭酒精中毒药物较大BG变异。问题6.对于因非危重疾病住院接受糖尿病特异性和非特异性配方肠内营养的成人，应使用基础或基础餐食胰岛素vs.NPH(中性精蛋白哈格多恩胰岛素)?推荐6.1对于因非危重疾病住院并使用糖尿病特异性和非特异性配方进行肠内营养的成人患者，建议使用基于中性鱼精蛋白哈格多恩（NPH）方案或基础餐食方案。（2OOO）问题7.非胰岛素治疗二甲双肌L磺版类、睡嘤烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂vs.计划性胰岛素治疗，是否可应用于因非危重疾病住院的高血糖成人伴或不伴已知2型糖尿病?推荐7.1对于因非危重疾病住院的大多数高血糖症成人患者（伴或不伴已知的2型糖尿病），建议使用计划性胰岛素治疗而不是非胰岛素治疗进行血糖管理。（2OO）评论二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4is）可能适用于特定T2D患者（见推荐7.2）,包括已确诊的接近出院的非胰岛素依赖型糖尿病患者。作为协调过渡计划的一部分，在稳定患者出院前起始其他非胰岛素治疗可能是合理的。推荐7.2在特定因非危重疾病住院的轻度高血糖和2型糖尿病(T2D)成年患者中，建议使用二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4i)联合校正胰岛素或计划性胰岛素治疗。(2OO)评论特定患者包括T2D患者且管理适度良好，表现为近期HbAIc<7.5%(9.4mmolL)zBG<180mg/dL(10mmolL),且如果在住院前接受胰岛素治疗，其每日胰岛素总剂量<06单位kg天；本建议适用于入院前使用DPP4i的患者和未使用DPP4i的患者。在DPP4i治疗中出现持续血糖升高(如>10mmolL)的患者应接受计划性胰岛素治疗；本推荐不适用于1型糖尿病(TlD)或其他形式的胰岛素依赖型糖尿病患者。与在医院起始的所有新疗法一样，如果有计划在出院后继续使用药物，建议与患者讨论费用和总体可接受性。问题8.对于正在接受计划中的择期手术的成人糖尿病患者，术前是否应使用含热量碳水化合物的口服液vs.非热量饮品？推荐8.1对于接受手术治疗的1型糖尿病(TlD).2型糖尿病(T2D)或其他类型糖尿病的成人患者，建议术前不要使用含碳水化合物(CHO)的口服液体。(280)问题9.对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，是否应使用餐食胰岛素给药的碳水化合物计数法vs.不使用碳水化合物计数法(其他胰岛素给药方案)?建议9.1对于因非危重疾病住院、需要餐食胰岛素治疗的非胰岛素治疗2型糖尿病(T2D)成年患者，建议不要使用碳水化合物计数(CC)来计算餐食胰岛素剂量。(2C)OO)建议9.2对于因非危重疾病住院的1型糖尿病(TID)或接受胰岛素治疗的2型糖尿病(T2D)成年患者，建议采用固定餐食胰岛素剂量进行碳水化合物计数(CC/carbohydrateCOUnting)或不进行碳水化合物计数(CC)。(2OOO)评论在门诊接受CC治疗的患者，包括接受T2D胰岛素治疗的患者，可能更愿意在住院期间继续采用这种计算餐食胰岛素剂量的方法。使用CC时，胰岛素与碳水化合物之比(ICR)用于计算胰岛素的膳食剂量。有必要制定一项政策来指导CC在医院中计算餐食胰岛素剂量，以确保安全实施，同时还需有一名精通糖尿病管理的医务专业人员提供专业知识。在有专业知识、资源和培训的医院，可以实施CC或固定餐食胰岛素给药。可能需要在医院环境中对ICR进行调整，以解决疾病或治疗对胰岛素需求的影响(例如，干扰葡萄糖的药物、感染、手术、胰岛素抵抗)。问题10.对于因非危重疾病住院的高血糖症成人(伴或不伴已知糖尿病)，是否应使用校正胰岛素vs.校正胰岛素+计划性胰岛素治疗(如基础追加胰岛素或基础胰岛素加校正胰岛素)？推荐10.1对于既往无糖尿病病史、因非危重疾病住院且在住院期间出现高血糖症定义为血糖(BG)>140mgdL(7.8mmolL),建议在初始治疗时使用校正性胰岛素，而不是常规胰岛素治疗(定义为基础或基础/追加胰岛素)，以将葡萄糖目标维持在100至180mg/dL(5.6至10.0mmolL)范围内。对于持续高血糖症患者(在24小时内单独使用校正胰岛素仍2个护理点的血糖(PoC-BG)测量值10.0mmolL),建议增加计划性胰岛素治疗。(2OOO)推荐10.2对于入院前接受饮食或非胰岛素糖尿病药物治疗的成年糖尿病患者，建议采用校正性胰岛素或计划性胰岛素治疗进行初始治疗，以将葡萄糖目标维持在100-180mg/dL(5.6-10.0mmolL)范围内。对于开始单独使用校正性胰岛素并伴有持续性高血糖症(2个护理点24小时内血糖(POC-BG)测量值10.0mmolL)的住院成人，建议增加预约胰岛素治疗。建议对确诊入院时血糖(BG)180mgdL(10.0mmolL)的患者开始计划胰岛素治疗。(2OOO)推荐10.3对于入院前接受胰岛素治疗的糖尿病成人患者(因非危重疾病住院)，推荐继续按既定胰岛素方案进行治疗，并根据营养状况和疾病严重程度进行调整，以将葡萄糖目标值维持在100-180mg/dL(5.6-10.0mmolL)的范围内。(1OO)评论对于接受基础较大剂量胰岛素治疗(定义为基础胰岛素剂量0.6-1.0单位kg天),且基础胰岛素被不适当地用于控制与进餐相关的血糖波动的患者，可能需要在住院时减少基础胰岛素剂量(减少10%-20%)o介绍成年糖尿病患者占非危重病住院患者的25%(1x2)o另有12%-25%的住院患者出现高血糖，定义为血糖(BG)>140mgdL(2-4)o住院期间的糖尿病和高血糖均与住院时间延长、并发症发生率增加和出院后残疾有关(5,6)。针对非危重病糖尿病患者的推荐血糖水平IOo-180mg/dL的血糖管理方案有可能改善这些观察到的不良结局(4,7)。2012年内分泌学会非重症监护环境下住院患者高血糖管理临床指南发表后，已发表了几项重要研究，解决了以前鲜有数据支持特定治疗方法的问题。此外，连续血糖监测(CGM)作为门诊胰岛素治疗糖尿病患者的护理标准的出现，对住院患者群体使用该技术促进血糖管理和避免低血糖的能力提出质疑。指导医院血糖管理的新数据和新技术的出现使得有必要对2012年指南进行审查和更新(4)。认识到问题的严重性以及在管理患有糖尿病和/或新发现的高血糖症的住院患者时持续存在的可变性，内分泌学会(美国)召集了一个由参与住院糖尿病护理的医务专业人员组成的指南制定小组(GDP),以审查已公布的数据并针对经常遇到的血糖管理问题提出建议(1,8,9)。本指南的目的是针对患有糖尿病和/或新发现的或应激诱导的高血糖症的非危重病住院成年患者人群的目标人群特定的新兴领域。本指南面向参与此类患者住院护理的所有医务专业人员。这包括医务人员和其他关键利益攸关方，包括医院管理者、医疗支付者和监管者，他们负责提供资源，营造一个专注于改善住院环境中高血糖管理的环境。内分泌学会的指南制定流程最近进行了改进，以提高方法的严谨性和指南的可信度(10)。因为协会目前的指南制定过程比以前的指南更加耗费人力和资源，所以专家组无法在本次更新中解决2012年的所有建议。相反，GDP优先考虑了当前10个最重要的临床问题，这些问题涉及以下方面：CGM持续皮下胰岛素输注(CSn)泵治疗住院糖尿病教育预先设定术前血糖目标使用中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰岛素治疗糖皮质激素(GC)或肠内营养相关高血糖症非胰岛素治疗术前含碳水化合物(CHO)的口服液餐食胰岛素给药的碳水化合物计数(CC)以及校正性和计划性(基础或基础餐食)胰岛素治疗。本指南中未涉及但在未来更新中可能涉及的主题包括：血糖目标、术中和术后血糖管理、接受全胃肠外营养患者的高血糖治疗低血糖的预防和管理。本临床指南所用术语的定义滑动标度胰岛素（SSISlidingscaleinsulin）:一种胰岛素反应性治疗方法，其中速效胰岛素类似物或常规胰岛素（表1）用于升高的BG水平给药，而通常不考虑食物或膳食摄入的时间、预先存在的胰岛素给药的存在与否或患者对胰岛素的敏感性的个体化。对于低于或高于规定水平的血糖水平，SSI剂量范围为从O单位至预先规定的最大剂量。SSI的血糖测定通常通过医院护理点血糖（POC-BG）监测设备获得。校正胰岛素治疗:给予速效类似物或常规胰岛素（表1）基于正在进食的患者在餐前获得的POC-BG读数，或每隔4-6小时获得的每os为零的患者的POC-BG读数。校正胰岛素可在特定情况下单独使用，也可与预定胰岛素治疗联合使用。计划性胰岛素治疗:中效或长效基础胰岛素（表1）与餐前快速或短效胰岛素的膳食给药或作为基础胰岛素与基于POC-BG水平每4-6小时给药的校正胰岛素的组合。基础餐食胰岛素（BBIBasalbolusinsulin）疗法:一种组合A.基础胰岛素，每日一次或两次，与B.餐食胰岛素联合校正胰岛素。CU用于根据一餐中摄入的预期CHO量计算餐食胰岛素剂量的方法。当使用CC作为计划性餐食胰岛素治疗时，根据胰岛素剂量与所消耗的CHO克数之间的预定比率进行胰岛素给药（例如，每15g计划CHO消耗1个胰岛素单位）。表1目前可用的可注射胰岛素制剂制剂当前可用膳食或纠正胰岛素制剂超速效胰岛素速效aspartlispro-aabc速效胰岛素门冬/Aspart谷赖/Glulisine赖脯/Lisproa短效胰岛素常规胰岛素基础胰岛素制剂中效胰岛素NPH长效胰岛素甘精胰岛素/Glargineb地特/Detemir德谷/Degludecaa.有U100和U200制剂。b.有Uloo和U300制剂。推荐问题1对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者,是否应使用连续血糖监测（通过确认性护理点血糖监测来调整胰岛素剂量）vs.床旁毛细血管血糖监测？背景CGM设备在门诊的使用越来越多，导致血糖测量和可变性显著改善。新出现的数据导致人们对在医院环境中纳入CGM越来越感兴趣。建议Ll对于因非危重疾病住院且低血糖风险较高的接受胰岛素治疗的成人，建议在有资源和培训的医院环境中，使用实时连续血糖监测(CGM)和确认性床旁护理点血糖(POC-BG/bedsidepoint-of-carebloodglucose)监测进行胰岛素剂量调整，而不是单独进行护理点血糖(POc-BG)检测。(28)评论在无法使用CGM的医院血糖(BG)水平可继续监测,并选择POC-BG检测作为替代方案。被确定为低血糖高危患者包括但不限于以下标准：年龄65岁；BMI27kgm2;胰岛素每日总剂量0.6单位kg;有3期慢性肾病(肾小球滤过率估计值60m以min/1.73m2)、肝功能衰竭、脑血管意外、活动性恶性肿瘤、胰腺疾病、充血性心力衰竭或感染病史；最近或当前住院期间发生的用药前低血糖或低血糖病史；无症状低血糖。本建议不适用于CGM可能不准确的情况，包括：大面积皮肤感染灌注不足或低血容量患者正在接受血管活性或升压治疗的患者某些药物可能导致连续血糖监测读数不准确(如对乙酰氨基酚>4g天、多巴胺、维生素C、羟基版)。证据摘要证据到决策(EtD)框架及详细的证据摘要可在以下网站上找到https:/guidelines.gradepro.org/profile/EploP2iQ86go利益和危害系统综述确定5项随机对照试验(RCT)和4项非RCT来解决此问题(1l)o尽管RCT和非RCT的证据都不确定，但使用CGMvs.单独进行POC-BG检测可能会增加低血糖事件的检测非RCT事件率比(IRR)3.48(95%CI1.99至6.11);确定性水平非常低(12-15)oCGM还可能增加低血糖症患者的检出率，定义为BG<70mgdL比率(RR)2.05(95%CI0.76-5.50),相当于每率OO人中多23-425名患者，以及BG<54mg/dLRR1.86(95%CI0.36至9.74),相当于每1000人中多24-330名被确定为发生低血糖症的患者(两者的确定度均为中度)(16)。证据还表明，CGM可缩短血糖>180mgdL>10.0mmolL的时间百分比；平均差异(MD)-9.24%(95%CI-26.29%至7.82%)和>250mgdL13.9mmol/L;MD-2.91%(95%CI-9.37%至3.55%);两者的确定性都很低。三项RCT显示，与POC-BG检测相比，使用CGM时治疗低血糖的时间缩短在不同研究中定义为BG<70(<3.9mmol/L)或<54mg/dL(3.0mmolL)(13J7J8)o与单独进行POC-BG监测相比,四项RCT显示平均每日BG降低;4个随机对照试验的MD为-14.76mgdL0.82mmolL(95%CI-25.39至-4.12mgdL);中度确定性(12-14,16-20)。在观察性(非RCT)研究中观察到了所有结果的类似发现。决策标准和考虑的其他证据专家组成员高度重视使用CGM可能产生的中度获益，包括早期检测和避免低血糖，较少重视轻微不良影响。将CGM与POC-BG进行比较的研究中包括的大多数患者都患有2型糖尿病(T2D)。在接受胰岛素治疗的T2D患者中，低血糖的基线风险可能与1型糖尿病(TlD)患者相似，表明TID住院患者使用CGM可获得相似的获益。CGM的可接受性部分取决于这种干预的适度成本。医院将需要考虑与CGM设备相关的成本、对使用这些设备的人员的培训，以及在接受MRI成像或其他影像检查的患者中，由于传感器反复出现故障或需要更换而可能产生的增加的成本。但是，由于减少了执行POC-BG检测的护士时间，减少低血糖事件，并降低验证POC-BG措施的实验室成本，因此有可能节约成本。最近的一项研究发现，将信息从CGM设备传输到具有BG值上升或下降趋势警报的护理站，可减少葡萄糖值超出期望范围的时间。许多在住院环境中研究CGM的研究都是由外部资助的研究，在没有描述CGM安全实施的资源和障碍的情况下，可能会导致对医院潜在公平性问题的担忧。然而，已报道的几项研究包括服务不足地区的少数人群，其中许多人患有慢性肾病3-5期,这证明了CGM在高危人群中的可行性。总体而言，专家组确定，针对低血糖高危非危重患者引入CGM的可行性因机构而异，如果实施，则有必要制定一个方案来指导该过程，以确保成功(表)。表在非重症监护医院环境中安全实施连续血糖监测所需的资源护理人员的聘用、培训和教育关于设备护理以及如何响应高或低血糖警报的患者教育购买设备(如传感器、发射器、接收器)熟悉该技术的医务专业人员提供的专业知识对CGM使用的监督和指导CGM数据与医院电子病历的整合明确分配的解释和处理CGM数据的职责简称:CGM,连续血糖监测来源：GalindoRJetal.JDiabetesSciTechnolz2020;(14)4.(24)o在住院环境中，CGM设备与POC-BG测量值相比的准确性已在几项RCT和非RCT研究中证明为中-良好(12,19,20)。CGM对BG<70mgdL(<3.9mmolL)的较低准确度引起了对过度治疗低BG的一些担忧；然而，避免显著低血糖的获益超过了这种担心。较高血糖水平下的较低准确度支持在进行胰岛素调整前使用POC-BG确认结果的建议。目前，尚无可用数据直接比较住院患者中几种不同类型CGM设备的准确性或临床结果。在传感器设备初始放置后的前12小时内，使用POC-BG校准任何CGM设备对于验证使用CGM获得的葡萄糖读数的可靠性或准确性非常重要。这项建议的理由专家组一致认为，基于低血糖高风险患者使用CGM的低确定性证据,低血糖和高血糖的检出率较高，花费在低血糖和高血糖上的时间百分比较低,平均血糖（中等确定性水平）较低，因此CGM的使用优于单独使用PoC-BG检测。评论专家小组承认，越来越多的患者在住院时使用自己的CGM设备配合BBI方案或胰岛素泵治疗。其中许多患者在住院期间可能希望继续使用自己的CGM设备。只要CGM设备能够在不受干扰或干扰医院护理的情况下工作，患者就可以按照既定的医院协议继续使用自己的CGM设备。如果CGM出现故障或被移除，可将患者转至医院CGM设备（如有）或POCBG监测。对于使用传感器增强型胰岛素泵治疗的患者，在出现故障或供应不足以继续使用患者自有CGM时，可将泵设备置于手动模式。研究考虑糖尿病患者血糖管理技术的快速发展强调了持续大规模调查这些技术的使用如何从门诊转变为住院的必要性。CGM在住院治疗中的拟议研究领域包括：在手术区域和重症监护病房使用这些设备的准确性和安全性。T1D住院患者使用这些设备的情况。确定最有可能受益于使用CGM的患者群体，包括需要静脉注射胰岛素或GC治疗的患者。评估出院时患者接受CGM教育和使用对护理过渡和再入院率的影响。CGM设备与混合传感器增强型胰岛素泵设备的结合使用。在医院环境中CGM与POCBG监测的成本效益比较。护士对CGM设备的满意度和信心水平。问题2对于因接受糖皮质激素治疗的非危重疾病住院的高血糖症成人(伴有或不伴有已知糖尿病)，是否应使用NPH(中性精蛋白哈格多恩)胰岛素方案vs.基础+餐食胰岛素方案？背景56%-86%接受超生理剂量GCs的住院患者出现高血糖症(25,26)。与GC相关的高血糖症(独立于已有糖尿病)与死亡率、心血管事件和感染风险增加有关(27)。目前尚不清楚在住院患者中预防GC相关高血糖和维持血糖测量的最佳胰岛素方案。推荐2.1对于因非危重疾病住院并在接受糖皮质激素(GCS)治疗时出现高血糖的成人患者，建议采用中性精蛋白哈格多恩(NPH)胰岛素或基础餐食胰岛素(BBIbasalb。IUSinSUlin)方案进行血糖管理。(2OO)评论基于NPH的方案可能包括分剂量给予NPH(含或不含餐食胰岛素)，这取决于特定GC的给药时间、药代动力学和的频率。如果患者已经在BBI治疗方案中，可将NPH胰岛素联合至BBIoGC相关高血糖患者的管理需要持续的血糖监测，并调整胰岛素剂量。当GCS剂量逐渐减少或突然中止时,所有治疗都需要保护措施以避免低血糖。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可参阅网址为https:/guidelines.gradepro.org/profile/SiErNHqAS9Mo利益和危害系统审查确定了6个RCT和1个非RCTRCT来解决此问题(11)。在NPH研究组和比较组中使用的胰岛素治疗方案的研究之间存在很大的可变性。在涉及148名患者的3项RCT中比较了BBI方案中添加的NPHvs.单独使用BBI(28-30),NPH组的平均每日血糖为40.6mg/dL(2.3mmolL),低于对照组(95%CI-75.1至-6.0;证据确定性非常低)。同样在一项比较NPH添加到家庭治疗与单独家庭治疗的研究中(31),NPH组的平均每日血糖为42.5mg/dL(2.4mmolL),低于对照组(95%。-63.2至-21.7;证据确定性非常低)。其他2项随机对照试验未发现差异(19,32),或观察性(非ReT)研究(33)的设计涉及比较NPH给予的膳食推注与基础餐食治疗。一个RCTcI9)与基于NPH的方案相比,表现出更多的总低血糖事件；然而此研究每8小时给药一次NPHRR1.93(95%CI0.58至6.40);确定性非常低。在报告这些数据的5项其他研究中，以一个事件的患者人数或每个患者的事件人数衡量的低血糖发生率没有差异(所有研究的证据确定性都很低)。在2个随机对照试验中(19,31),住院时间(LOS)无差异(证据确定性极低)。决策标准和考虑的其他证据专家组成员高度重视解决GC相关高血糖的重要性，而较少重视胰岛素方案的类型或复杂性。此分析中包括的研究使用的GCs剂量范围为IO-IoOmg泼尼松当量，频率为每天1-3次。NPH和BBl给药的方法各不相同，这使得难以在研究之间进行直接比较。实施复杂的胰岛素方案的可行性可能对护理人员来说是困难的，这增加了可能影响患者安全的额外负担(28)。然而，从患者的角度来看，每日一次的晨间NPH疗法可能比每日多次注射更容易学习，尤其是对于将接受GC治疗出院回家的患者(34)。接受基础餐食方案治疗的接受任何类型超生理GC的患者需要更高百分比的营养胰岛素以达到正常血糖(35)。然而，尽管专家通常建议胰岛素的药效学特征应与GCs的相应特征相一致(匹配)，但在文献中尚未对此进行充分研究。解决GC相关高血糖症的障碍可以通过建立方案和指南来消除，这些方案和指南概述了实现和维持血糖控制的最佳实践，例如在给予中间作用GCs(如泼尼松或甲基强的松龙)的同时给予NPH(36-38)o建立这些方案可能会产生与培训提供者和护士使用需要更密切监测的复杂胰岛素方案相关的额外费用。这项建议的理由小组的建议基于低确定性证据，这些证据表明，对于在医院中患有GC相关高血糖症的患者，采用基于NPH和BBI的治疗方案，平均BGx高血糖症、低血糖症和医院LOS的血糖结果相似。因此，小组建议采用基于NPH或BBl的方案进行Ge相关高血糖症的血糖管理。两种治疗方案都没有证明成本、可行性、可接受性或公平性优势。评论本指南的目的不是为GC诱导的高血糖症的胰岛素治疗剂量选择提供综合策略；然而，读者可以参考最近发表的评论论文(39-41)了解有关GC治疗向上或向下滴定时胰岛素剂量调整的建议。选择基于NPH或BBI的方案时，一个重要考虑因素是患者的营养状况。所审查的研究仅包括定期进食的患者。处于空腹状态的患者和接受全胃肠外或肠内营养的患者未纳入这些研究。如果使用的是基于NPH的胰岛素方案，则需要对护士和患者进行有关正确滚动NPH小瓶或笔的教育，以确保充分混合这种胰岛素混悬液。研究考虑住院患者中GC相关高血糖的频繁发生强调了进一步研究以确定最佳治疗方法的必要性。拟议的未来研究领域包括：设计采用与特定GCs药代动力学特征相匹配的靶向胰岛素治疗的研究。制定方案，证明护士的可接受性以及患者的安全性和有效性。制定实施策略，确保安全有效地使用协议。评估混合闭环胰岛素输送系统在治疗GC相关高血糖症中的疗效。评估非胰岛素类药物治疗GC相关高血糖症的疗效。问题3对于因非危重疾病住院接受泵治疗的成人糖尿病患者持续皮下胰岛素输注泵治疗是否应继续，vs.过渡到定期皮下胰岛素治疗？背景越来越多的T1D（胰岛素缺乏型糖尿病）患者（最近T2D患者）正在使用胰岛素泵治疗，也称为CSII治疗。据估计，美国有超过40万TlD患者在使用胰岛素泵，这导致住院时使用这些设备的患者人数增加。推荐3.1对于因非危重疾病入院前使用胰岛素泵治疗进行糖尿病管理的成人患者，在有胰岛素泵治疗专业人员的医院，建议这些患者继续接受胰岛素泵治疗，而不是内改为皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)治疗。在无法获得专业知识和支持的情况下，建议预期住院时间(LoS/lengthofStay)超过1至2天的患者在停用胰岛素泵前过渡至计划皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)。(2OO)评论不适合住院使用胰岛素泵的患者包括：意识水平受损无法适当调整泵设置重大疾病(重症监护室护理)糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。任何会干扰患者安全自我管理胰岛素泵设备的能力的患者状况变化都需要移除并过渡到SC治疗(表3)o住院期间必须提供用品(由患者或患者家属提供)。入院时可能需要调整基础率。如果使用混合闭环胰岛素泵治疗的患者符合与独立于CGM设备使用胰岛素泵治疗的患者相似的标准，则他们可以在入院时继续接受这种治疗,只要CGM和胰岛素泵能够在不受医院诊治干扰的情况下工作。如果CGM出现故障或从患者体内取出，只要仍符合在医院使用泵的基本标准，胰岛素泵就可以恢复为手动模式。医院需要制定政策和程序，包括患者的知情同意书和标准化医嘱集，以及了解胰岛素泵治疗的医务专业人员的专业知识。除任何手术操作外，这些政策和程序应包括MRI、CT或其他成像检查期间胰岛素泵设备管理的信息。表3将持续皮下胰岛素输注转换为计划基础餐食胰岛素的方法给药建议a基础胰岛素剂量膳食和/或校正胰岛素剂量b已知泵上 参考泵的主动基 的基础率 础曲线，确定24 设置小时基础胰岛素剂量。给与甘精胰 岛素UIOo此剂 量，每日单次给 药，或每12小时 等分给药。对于在家进行CC的患者, 允许患者继续使用泵的活动胰 岛素配置文件中提供的设置进 行膳食和校正性胰岛素给药。对于未使用CC的患者， 使用基于体重的固定术前胰岛 素剂量（0.2-0.4单位kg分为3 个餐后胰岛素剂量，如血糖高于 目标范围，给予校正胰岛素。对于不进食的患者，暂停给药建议a基础胰岛素剂量膳食和/或校正胰岛素剂量b餐食胰岛素，并继续纠正胰岛素给药。泵上的基 计算每日使用0.2础率设置 -0.4单位kg的未知基础胰岛素剂量，甘精胰岛素Ulo0以每日单次剂量或每12小时等 分次使用。使用基于体重的固定术前 胰岛素剂量（0.2-0.4单位kg , 分为3个餐前胰岛素剂量）。如果患者不进食，请暂停。简称:BG,血糖。CC,碳水化合物计数。a.基础胰岛素应在停用胰岛素泵前2小时给药。速效或常规胰岛素应在停用胰岛素泵前至少30分钟给予。b.对于正在进食的患者，除了正餐胰岛素外，可以在饭前给予适当的胰岛素给药，对于未进食的患者，可以每隔4-6小时一次。对于具有已知校正因子的患者，校正胰岛素可被规定为朝向葡萄糖目标计算的校正因子或使用针对间隔的校正因子的校正标度。证据摘要包含详细证据摘要的EtD框架可参阅网址为https:/guidelines.gradepro.org/profile/0WWdIMKqa78o利益和危害系统审查确定了2个非RCT来解决此问题(11,42,43)。这些主要在T1D患者中进行的研究表明，在选定的患者中，使用胰岛素泵是安全的，且不会增加低血糖或糖尿病酮症酸中毒的风险。每名患者发生低血糖或高血糖事件的数量在持续接受CSII比较的患者和住院期间中断CSII治疗的患者之间可能没有差异(42,43)。一项研究显示血糖测量值40mg/dL的百分比较低(2.2mmol/L;0.5%vs.1.0%),血糖测量值300mg/dL(16.7mmolL)x350mg/dL(19.4mmol/L)和400mgdL(22.2mmol/L;11%vs.18%),在“泵开启与泵关闭情况下(43)。与转入计划胰岛素治疗的患者相比，继续泵送治疗的患者经医院LOS调整后的平均血糖无差异(42,43)。尽管这些观察性(非RCT)研究主要包括TlD患者但专家组一致认为，该证据可适用于住院前使用胰岛素泵治疗的T2D或其他形式的胰岛素缺乏性糖尿病患者。决策标准和考虑的其他证据这些研究是在对继续在医院使用胰岛素泵治疗的患者进行管理和监督的专业医院中进行的。专家小组还承认，许多在门诊接受胰岛素泵治疗的患者可能比医院医务人员更了解设备的使用。这项建议的理由专家组一致认为，证据表明，与在医院环境中接受SC注射相比，继续使用胰岛素泵治疗的获益和危害差异不大。对于能够充分自我管理这些设备的患者来说，继续使用胰岛素泵治疗可能是可接受的，并且需要制定一个方案来指导住院患者使用这种形式的胰岛素输送。研究考虑拟议的未来研究领域包括评估入院前使用胰岛素泵的患者继续接受CSII治疗与改用SCBBI治疗相比的安全性、疗效和成本效益。CGM设备与混合传感器增强型胰岛素泵设备的结合使用。问题4对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，出院前是否应提供住院糖尿病教育vs不提供？背景糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)为糖尿病