ICU患者休克监护技术要点.docx

ICU患者休克监护技术要点一、概念休克是由于失血、失液、创伤、感染、心衰、过敏及药物中毒等所引起的有效血液循环量减少，继而导致全身组织和脏器血流灌注不足，或原发性细胞器中毒以致不能摄取氧,使组织缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病常见的并发症。二、分类根据病因及血流动力学改变，将休克分为四类：1.低血容量性休克系有失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤或腹水形成等引起血容量减少，前负荷降低和心搏量减少所致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为冷休克。2 ,心源性休克系心脏泵血功能衰竭引起心排血量急剧下降所致。最常见的原因为急性心肌梗死，发生率5%10%o急性心脏压塞、急性肺心病、急性心肌炎、严重心律失常、心瓣膜阻塞等。此时心肌收缩功能减退，排血受阻或心室充盈不足，导致心排血量下降，静脉压升高，周围血管收缩或不收缩。3 .分布性休克为容量血管明显扩张而使循环容量相对不足所致。包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。(I)感染性休克：主要由动脉血管张力反应性降低所致。约2/3病例由革兰阴性菌感染引起，约1/3革兰阴性菌菌血症患者可发生感染性休克。院内感染是危重患者感染性休克的重要原因之一，为15%25%。(2)神经源性休克：常因剧烈疼痛刺激、颈部或上胸部损伤引起下行交感神经损害而导致血管运动张力降低或丧失、静脉血管扩张、有效循环量和静脉回流减少、心排血量下降所致。早期因静脉扩张而常表现为手足温暖，故又称暖休克。晚期因皮肤血管发生强烈收缩，皮温降低。(3)过敏性休克：敏感者接触某种抗原物质后，抗原与肥大细胞表面特异性IgE抗体作用，刺激细胞释放组胺、血清素、激肽和细胞因子，引起静脉血管扩张和毛细血管通透性增加，导致血容量减少、血液浓缩和心排血量急剧减少。过敏性休克可在接触抗原数分钟内发生，常同时伴有喉或支气管痉挛、呼吸窘迫和尊麻疹等。喉头水肿是引起呼吸道阻塞的主要原因。4 .梗阻性休克由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少所致。常见原因：(1)急性心脏压塞：创伤或心脏破裂及炎症反应使液体或血液填充心包腔，引起心包腔内压力升高，心室舒张受限和充盈受阻。(2)急性肺栓塞：大块肺动脉栓塞时，右心室射血受阻。弥散性小栓子栓塞引起介质释放，肺血管强烈收缩，使右心室压力急剧升高，室间隔凸向左心室腔，限制左心室充盈。(3)胸内压升高：胸内压升高减少静脉回心血量，是张力性气胸患者发生休克的主要机制。间歇正压通气或呼气末正压通气时，胸内压升高也会影响到心排血量。三、临床表现休克常见的临床表现为低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状青斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间2s等。四、应急处理1.低血容量性休克是最常见的一种休克。(1)首先要给予心电监护和脉搏血氧计数监测，同时给予面罩高流量吸氧，以提高患者的血氧浓度。(2)对患者的意识状态作简要的评估后，立即选择比较粗直的静脉进行穿刺补液治疗。先给温生理盐水100Oml快速输注，注意保暖。同时采集血样做各种基础检查(如动脉血气分析、血生化、各种血细胞的测定、血型、血交叉试验及出凝血时间的测定)。(3)通常低血容量性休克的液体复苏治疗按3：1的比例进行。即每丢失IoOnlI液体补充30OnII的晶体液体。晶体液有5%葡萄糖盐水、生理盐水和平衡液体等。(4)补液量和速度应根据休克的病因、休克的程度和监测的有关参数决定。老年人和心脏病患者输液速度适当减慢，一般在头30-60min内快速输液500-1000ml,12h内输2000ml左右，24h内25003500ml,休克明显好转应补高糖溶液，根据血电解质的测定，注意补钾。(5)血容量补足的依据唇色红，皮肤温暖；收缩压90mmHg,脉压差16mHg,脉搏有力，脉率100min;尿量30mlh;CVP升至L2kPa(12cmH2O)°另外，在液体复苏的过程中，应插胃管和气囊导尿管，评估患者有无其他组织损伤,同时要持续监测患者生命体征、尿量、体温等，必要时进行腹腔灌洗(DPL)了解内出血情况，一旦DPL阳性要做好外科手术准备工作。2 .感染性休克治疗的关键是在提高患者的血氧含量的同时，要对患者的感染进行广谱抗生素治疗。(1)除快速输注液体、高流量面罩给氧外，要插气囊尿管做尿培养，各种血细胞测定，血生化检查等。(2)在病原菌未明时，经验性选择能杀灭革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗生素。在感染器官和病原菌确定后,再根据医嘱更改抗生素。老年患者使用氨基糖昔类药物易增加肾毒性，有时抗生素的副作用与休克症状不易鉴别，均应引起注意。(3)因为感染性休克也是处于低血容量状态，故需放置肺动脉导管，以便了解血流动力学情况，只要保证肺毛细血管楔压在L6kPa(12mmHg)之内就可避免补液过量。(4)当单纯液体复苏不能改善心血管状态时，可给予药物治疗，以改善血管紧张度提高血压。3 ,心源性休克治疗的关键是用药物或机械装置来降低心脏负荷。(1)通过机械通气增加氧的供给，对于疼痛和烦躁不安的患者在血压和血氧饱和度允许的情况下，可给予阿片类镇痛药。(2)要密切观察患者意识状态、血压、心率、心律、血氧分压、呼吸音及尿量。测量CVP和PAWP(维持在1618mmHg之间，使心排血量和心肌收缩力达到理想状态)来指导补液，防止液体输入过多引起患者肺水肿。(3)当快速输入200OnII液体后，收缩压仍V70mmHg时，选用下面3种药对改善患者的心排血量有较好的作用。B受体阻滞药：可降低心率和增加心脏的充盈时间。血管舒张药：如硝普钠为均衡血管扩张药，有起效快、作用时间短、输注剂量容易控制的特点。三硝酸甘油酯可降低心脏的前、后负荷以及血管的阻力，但如果收缩压V90mmlIg要谨慎使用。增加心肌收缩力的药物：如氨力农等，可通过增加左心室的收缩力来增加心脏的排血量（这类患者最终只有通过冠状动脉旁路移植术彻底改善症状）。以上措施仅仅是为患者的手术创造了条件。4.过敏性休克治疗的关键是迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅。（1）首先将患者头后仰，下颌上提，如出现喉头水肿伴喘鸣时，应行气管插管术，必要时行气管切开术。有自主呼吸者立即给予氧气吸入，无自主呼吸者，需行机械通气来辅助呼吸。（2）迅速清除过敏源，减少进一步吸收。（3）对发生喉头水肿或支气管痉挛者，静注1：100OO肾上腺素35ml,也可经气管插管内给药。病情较轻者，皮下注射或肌内注射1：100O肾上腺素0.30.5ml。如症状持续存在，可间隔5IOnIin重复给药。也可将肾上腺素24mg加入100Oml生理盐水中，以24ugmin的速度静滴，同时可选用糖皮质激素、抗组胺药、氨茶碱、胰高血糖素和纳洛酮等药物。（4）液体复苏：持续低血压和休克需快速扩容，可输入等张晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）或胶体液（5%白蛋白或6%羟乙基淀粉）。经充分补液后，低血压仍不能改善，并出现少尿、肺水肿或呼吸衰竭时，可加用正性肌力药或血管活性药。