ICU超声监护.docx

ICU超声监护【设备要求】实时超声成像仪，25MHz探头。【检测方法】将超声探头置于需要监测的脏器体表对应处，观察超声成像仪。液体在超声下表现为无回声区，如在相应的浆膜腔内发现了无回声区，则可做出诊断及测量。诊断的正确度和精确度取决于操作医师的手法、经验，对胸腔、腹腔、心包这三处部位的扫查既有相通点，但又因其解剖部位的不同而有其各自需要注意的地方。【临床意义】1 .胸腔积液(1)体位：常规采用坐位。患者背对医师而坐。医师先将探头置于背部及腋中线处行纵面观察，当见到积液无回声区后，再将探头从该区上缘起沿肋间做斜向切面观察，以了解积液的范围及最宽深度。ICU患者病情较重，多为卧位或半卧位。仰卧位检查时，患者将手置于头侧，先于腋中线及腋后线处行纵切观察，然后于腋中线与腋后线间肋间横切观察，从肝上缘处起逐一向上观察至液体消失出现肺的强回声处。少量积液时，可在腋中线与腋后线间第810肋间处探测到。（2）诊断1）游离性胸腔积液：少量游离的胸腔积液首先积聚于胸腔的底部，X线常不易察觉，超声显像时可通过肋缘下斜切，或在第810肋间肋膈角处观察，一般在肺的强回声与膈肌及肝之间，呈现长条形或近似三角形的无回声区，其范围和形态可随呼吸运动和体位的改变而变更；当积液量逐渐增多，无回声区的范围也随之扩大；当积液较多，纵切探测时，无回声区呈上窄下宽的三角形，横向沿肋间探测时，则呈片状无回声区，探头愈向内下方倾斜或愈向下移动，液体愈多，无回声区的范围也愈广，往往可弥漫平铺在整个膈面之上。大量胸腔积液时，由于液体可达肺尖处，因此，整个胸腔均呈一大片无回声区，膈肌回声带向下移位，心脏回声向健侧移位。于剑突下探测时均可显示患侧胸腔内大片无回声区，尤其在左侧，有时甚至在肋缘下也可探测到积液的无回声区。2）局限性胸腔积液：为局限于胸腔某处的积液。可局限于胸壁、肺底、叶尖、纵隔等处。表现为无回声，部分透声差或有分隔。3）脓性及血胸：多数胸腔积液透声较好，但当胸腔积液中有脓性或血性成分时，透声就会变差，表现为无回声区内出现微弱、散在的点状或絮状的低回声漂浮，侧动身体后,漂浮现象更明显。当急性外伤患者胸腔内发现透声欠佳的无回声区时，高度怀疑血胸可能。(3)鉴别诊断1)与腹水鉴别：肝周及脾周有积液时，如患者有大量腹水且又被迫处于仰卧位，这时就要注意与少量胸腔积液鉴别。鉴别点在于：胸腔积液位于膈肌上方，积液内可见漂浮的三角形肺组织；腹腔积液位于膈肌下方，肝肾隐窝、脾肾隐窝及盆腔内也可见到游离性无回声区。2)与心包积液鉴别：心包及胸腔位置接近，大量心包积液时，无回声区范围较广，不仔细扫查会误以为是胸腔积液。同样，大量胸腔积液时，无回声区会波及心包周边，有时也会误以为心包积液。它们的鉴别点在于：胸腔积液内有肺组织漂浮，而心包积液内没有。医师在扫查大量胸腔积液患者的心前区时，请务必注意鉴别。2 .腹水(1)体位：常规采用仰卧位。医师依次扫查盆腔、肝肾隐窝、脾肾隐窝等最易积聚液体的部位。(2)诊断：腹腔积液在超声下通常表现为无回声区，透声好，当其内出现脓性或血性成分时，液体变得浑浊，出现点状及絮状的低回声，甚至条索样的高回声。根据腹水的分布可分为游离性腹水和局限性腹水。1)游离性腹水：人体仰卧位时，腹腔最低点位于肝肾隐窝，因此少量的腹水首先聚积于肝肾隐窝。超声探头置于肋间或肋缘下显示出肝肾切面，表现为肝下缘条带状或三角形的无回声区；当积液量增多，无回声区范围也不断增大。随后可在道格拉斯窝、骼窝、脾肾隐窝处发现无回声区。大量腹水时，液体波及膈顶处，超声下可见无回声区环绕整个肝和脾。2)局限性腹水：为局限于腹腔某处的积液，可单发也可多发，一般透声较差，内见分隔。(3)与膀胱鉴别：腹水积聚在盆腔，有时形似于充盈的膀胱腔。鉴别点为：膀胱内的无回声区形态规则，边缘有规则的膀胱壁勾勒，男性者向下扫查可见毗邻的前列腺回声。而盆腔积液一般形态不规则，边界为肠管。另外，已置入导尿管的患者膀胱有圆形球囊回声，可以此作为鉴别。3 .心包积液(1)体位：坐位、仰卧位均可。医师沿患者左侧肋间扇扫心前区，也可将探头置于剑突下观察。(2)诊断：超声诊断心包积液敏感性和特异性都很高，对少量甚至微量(V5(1)的心包积液都能检出。积液常为弥漫性，有的可为局限性。(3)包腔内液体3050ml时为微量心包积液，局限在房室沟附近，也可延伸到左心室后下壁无回声，心包腔无回声区宽23mm。(4)心包腔内液体5020Oml时为少量心包积液，左心室后壁心包腔内出现5m左右的无回声区，而心尖部和右心室前壁心包腔内未见明显无回声区。(5)心包腔内液体200500ml时为中量心包积液,整个心包腔内可探及弥漫分布的液性暗区，并沿房室沟上方和前方扩展。右心室前壁心包腔内出现5IOmm液性暗区，左心室后壁心包腔内液性暗区宽1020mm。(6)心包腔内液体超过500ml时为大量心包积液，此时心脏游离在液体内摆动，即收缩期向前，舒张期向后，摆动的幅度与液体的黏稠度有关；心包腔上下、内外均有较宽的无回声区，且20m°